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临床护理操作并发症的预防及处理流程
作者:涂亚莉    文章来源:本站原创    点击数:13056    更新时间:2018/5/24

临床护理操作并发症的预防

及处理流程目录

一、    测量体温操作并发症的预防及处理流程

二、    测量血压操作并发症的预防及处理流程

三、    皮内注射法操作并发症的预防及处理流程

四、 皮下注射法操作并发症的预防及处理流程

五、 肌内注射法操作并发症的预防及处理流程

六、 静脉注射法操作并发症的预防及处理流程

七、 静脉输液法操作并发症的预防及处理流程

八、 口腔护理操作并发症的预防及处理流程

九、 鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程

十、 大量不保留灌肠操作并发症的预防及处理流程

十一、氧气吸入法操作并发症的预防及处理流程

十二、吸痰法操作并发症的预防及处理流程

十三、床上洗头操作并发症的预防及处理流程

十四、床上擦浴操作并发症的预防及处理流程

十五、冷敷法操作并发症的预防及处理流程

十六、热敷法操作并发症的预防及处理流程

十七、约束带的使用并发症的预防及处理流程

十八、危重患者翻身并发症的预防及时处理流程

十九、搬运和护送患者操作并发症的预防及处理流程

二十、口服给药操作并发症的预防及处理流程

二十一、浅静脉留置针操作并发症的预防及处理流程

二十二、静脉输血操作并发症的预防及处理流程

二十三、静脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程

二十四、雾化吸入法操作并发症的预防及处理流程

二十五、导尿术操作并发症的预防及处理流程

二十六、外周静脉置入中心静脉导管(PICC)操作并发症的预防及处理流程

二十七、中心静脉导管操作并发症的预防及处理流程

 

二十八、动脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程

二十九、备皮法操作并发症的预防及处理流程

三十、 留置胃管法操作并发症的预防及处理流程

三十一、胃肠减压术操作并发症的预防及处理流程

三十二、腹腔引流管操作并发症的预防及处理流程

三十三、胸腔闭式引流操作并发症的预防及处理流程

三十四、造口护理操作并发症的预防及处理流程

三十五、胰岛素注射操作并发症的预防及处理流程

三十六、微量泵操作并发症的预防及处理流程

三十七、输液泵使用操作并发症的预防及处理流程

三十八、心电监护仪使用操作并发症预防及处理流程

三十九、气管切开术后护理操作并发症的预防及处理流程

四十、气管插管术后操作并发症的预防及处理流程

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一、    测量体温操作并发症的预防及处理流程

 

体温又称体核温度,是指人体内部胸腔、腹腔、脏器和脑的温度。皮肤温度也称体表温度,由于体核温度不易测试,临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。执行该操作时,有发生并发症的风险,如体温计破碎、汞中毒、体温值偏高或偏低、交叉感染、肛门直肠刺伤等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)体温计破碎、汞中毒

1.原因

1)体温计贮汞槽玻璃薄脆,取放体温计用力不当而破碎;护士甩体温计时不慎碰及墙壁、桌子、床栏等硬物而破碎。

2)测试腋温时,患者胳膊未夹住体温计或测试时间过久,致胳膊活动体温计滑落破碎。

3)测试口温时,患者不慎把体温计咬破。

2.临床表现

体温计破裂,汞槽内水银流出,体温计不能显示体温,体温计破碎后汞撒落以蒸气形式通过呼吸道进入血液,侵害人体神经中枢。测口温时咬破,以消化吸收,引起汞中毒。

3.预防

(1) 由于体温计是玻璃制品,贮汞槽玻璃薄脆,故应轻拿轻放。测试体温后将体温计汞柱甩至35 ℃以下,方法是捏紧体温计前端,以前臂手腕用力   向下甩,注意避开墙壁、桌子、床栏等硬物,以免体温计碰碎。

(2)测试腋温时,体温计置于患者腋下,嘱患者曲臂过胸,夹紧体温计。不能合作者,应协助其夹紧上臂,掌握测试时间,及时取出。腋下有创伤、手术,炎症、腋下出汗较多的患者,肩关节受伤或消瘦夹不紧的患者禁忌腋温测量。

(3)测量口温时,将体温计贮汞槽端斜置于患者舌下热袋处,嘱患者闭唇含住体温计,用鼻呼吸,且勿咬体温计。婴幼儿,精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸困难的患者禁忌口温测量。

4.处理流程

(1) 体温计破裂水银洒落者→立即用湿润的小棉棒或胶带纸将洒落在地面上的水银粘集起来(也可用注射器去除针头后抽吸手银再用胶布封口) →放进可以封口的小瓶中,如饮料瓶等塑料瓶→在瓶中加入少量水→瓶上写明“废弃水银”标识→对掉在地上不能完全收集起来的水银,可撒些硫磺粉,以降低水银毒性(硫黄粉与水银结合可形成难以挥发的硫化汞化合物,防止水银挥发到空气中危害人体健康)

(2)测口温时,不慎咬破体温计→立即清除玻璃碎屑以免损伤消化道黏膜→安抚患者→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(给患者口服蛋清或牛奶,以延缓汞的吸收;若病情允许,可食用粗纤维食物,加速汞的排出) →密切观察病情并记录→做好床旁交接班,→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

() 体温值偏高或偏低

1.原因

(1) 未评估患者有无存在影响测量体温准确性的因素。

(2) 未向患者讲解测量体温的注意事项和配合要点。

(3) 未检查体温计是否完好,水银柱刻度是否在35℃以下。

2.临床表现

测量的体温比正常值偏高或偏低,影响对体温的准确监测。

3.预防

(1) 定期检查、校对体温计。将所有体温计的水银柱甩35℃以下,于同一时间放入测试过的40℃温水内,3分钟后取出检查,若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。测量体温前检查水银柱是否在35℃以下。

(2) 向患者解释体温测量的目的、方法、注意事项及配合要点,如测量前有运动、喝热饮、热水浴等,应休息30min后再测量;高热患者物理降温后应在30min后再测量体温;评估环境,室温适宜。

(3) 告知患者勿将测量后的体温计靠近盛热容器如盛热水杯等,以免辐射散热影响体温。

(4) 对极度消瘦皮下脂肪少、新生儿等特殊患者选择适宜的测量方法,新生儿测量肛温应专人守护。

4.处理流程

测试的体温偏高或偏低→查看、寻找影响体温测试因素→查看体温计性能是否完好→重测体温→必要时更换体温计再测试并记录。

(三)交叉感染

1.原因

口温计消毒不符和要求,导致院内感染发生。

2.临床表现

口温计、肛温计消毒不严,引起消化道疾病,如肛温计消毒不严引起婴儿肠道沙门氏菌传播;腋温计消毒不严,引起皮肤黏膜感染,如皮肤脓包疮等。

3.预防

(1) 为避免引起交叉感染,每次使用完毕,体温计均应进行消毒剂处理如75%酒精,含氯消毒液等。口表、肛表分别消毒,将体温计浸泡于消毒液中5分钟取出,再放入另一消毒容器中浸泡30分钟后取出,再浸泡于冷开水中,用消毒纱布擦干备用。

(2)消毒液和冷开水每天更换一次。感染性疾病患者最好专人专用。

4. 处理流程

患者出现感染相应症状→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(局部皮肤用0.5%碘伏消毒;使用有效的抗生素等)→观察病情→科室讨论分析→按不良事件上报护理部→报告院内感染科。

()肛门、直肠刺伤

1. 原因

(1) 未评估患者,未掌握测试肛温禁忌症。

(2) 测试时肛表前端未醮润滑剂。

(3) 测试肛温时插入肛表用力过猛,致肛门、直肠损伤。

2. 临床表现

肛门、直肠疼痛、出血。

3. 预防

(1) 评估患者,腹泻、直肠或肛门手术患者不宜测肛温。

(2) 测试前,用棉签醮润滑剂润滑肛表贮汞槽端,避免肛表摩擦引起不适或损伤组织,也便于插入肛门。

(3) 掌握插入方法,用手分开臀部,将肛表旋转并缓慢地插入肛门内34cm;婴儿只需将贮汞槽插入即可,并用手扶持。插入时勿用力,以免导致肛门、直肠刺伤和破裂。

4. 处理流程

患者出现肛门、直肠刺伤→立即报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱对症治疗(止血;抗感染等) →安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

                                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、    测量血压操作并发症的预防及处理流程

 

血压是血管内流动着的血液对血管壁的侧压力。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。在心室收缩时,动脉血压达到最高值称为收缩压。在心室舒张末期,动脉血压下降达到最低值称为舒张压。收缩压与舒张压之差称脉压。执行该操作时、有发生并发症的风险,如测出血压值偏高或偏低、疼痛、测量失败、皮下淤血等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

() 血压值偏高或偏低

1.原因

(1) 未定期对血压计进行检查、校对。

(2) 测量血压前未对环境、患者做好评估。

(3) 未向患者讲解测量血压的注意事项和配合要点,以取得患者的配合。

(4) 测量方法不正确;血压计的高度、上臂的位置与心脏不在同一水平;血压计袖带过窄或过宽;血压计袖带缠的过紧或过松,充气、放气过快、过慢。

(5) 袖带选择不当,或使用心电监护测量血压者,“成人”和“小儿”模式选择不当。

2. 临床表现

测量的血压值不准确,偏高或偏低,影响对血压的准确监测。

3. 预防措施

(1) 定期检查、校对血压计。测量前,检查血压计,包括玻璃管有无裂损,水银有无漏出,加压气球和橡胶管有无老化、漏气,听诊器是否完好。

(2) 评估环境,室温适宜,光线充足,环境安静。

(3) 测量血压前对患者进行评估:患者的年龄、病情、治疗情况,心理状态及合作程度。

(4) 向患者解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点,如测量前有吸烟、运动、情绪变化等,应休息1530min后再测量。

(5) 护士熟练掌握测量血压的方法:

1.协助患者取舒适卧位(卧位或坐位),血压计的高度、上臂的位置应与心脏呈同一水平。坐位:平第四肋间;仰卧位:平腋中线。

2. 卷袖或脱去衣袖,以免衣袖过紧影响血流,影响测量值的准确性。

3. 将血压计袖带平整置于肘关节上23cm,松紧以能插入一指为宜。应用腕式电子血压计时手掌朝上,腕套边距手掌末端约1cm,扣紧手腕套等。

4.将听诊器胸件置肱动脉搏动明显处,逐渐充气达到肋动脉搏动消失再升高2030mmHg。充气不可过猛、过快、放气速度应均衡,速度以每次血管搏动水银下降4mmHg/秒为宜。

5. 护士眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。须重新测量者,应待水银柱下降至“0”点,稍等片刻再测量。

6 对需密切观察血压者,应做到四定,即定时间、定部位、定体位、定血压计。

4. 处理流程

测量的血压值偏高或偏低→查看、寻找影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→重新测量→必要时更换血压计再测量并记录。

() 疼痛

1. 原因

(1) 血压计袖带过紧,充气时造成肢体胀痛。

(2) 血压计袖带捆绑不当,夹住患者皮肤,造成疼痛。

2. 临床表现

测量部位疼痛、酸胀、肢体无力、麻木甚至被夹伤。

3. 预防

(1) 正确选择测量部位,血压计袖带下缘距肘窝2横指,袖带与皮肤之间能容1指。

(2) 测量前整理好患者衣袖,如果患者穿的衣物过多,应嘱患者充分暴露测量的部位。

(3) 测量前将袖带展平,平整捆绑在测量部位。

4. 处理流程

患者测量血压部位疼痛→查看并去除造成疼痛因素→检查患者皮肤情况→给予局部的按摩→安抚患者→换对侧肢体测量血压。

() 测量失败

1. 原因

(1) 测量血压环境嘈杂,影响测量者倾听数值。

(2) 血压计水银不足,充气时水银柱间断,影响测量。

(3) 听诊器薄膜破裂影响听诊。

(4) 血压计气囊或通气管漏气。

2. 临床表现

测量时听不到舒张压和收缩压。

3. 预防

(1) 测量前评估环境,保证环境安静,排除干扰因素。

(2) 定期检查、校对血压计。测量前,检查血压计,包括玻璃管有无裂损,水银有无漏出,加压气球和橡胶管有无老化、漏气,听诊器是否完好。

(3) 加强对临床护士技能操作培训,使护士熟练掌握测量血压正确方法。

4. 处理流程

测量血压失败→查看并去除影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→安抚患者→重新测量→必要时更换血压计或部位再测量→记录。

() 皮下淤血

1. 原因

(1) 刚刚拔除静脉输液,即在输液肢体测量血压,导致刺穿点渗血或皮下淤血。

(2) 使用心电监护仪,持续捆绑袖带,未定时松解,造成捆绑部位皮下淤血。

2. 临床表现

测量部位疼痛、酸胀,有压痛,肉眼皮下瘀斑。

3. 预防

(1) 测量前评估患者情况,对凝血机制障碍患者,充气速度不可过快,充气不可过度。

(2) 对刚刚拔除输液的患者,尽量避开输液肢体测量,确实不可避免,应保证在静脉穿刺处按压>5分钟后方可在此肢体测量血压。

(3) 对长期心电监护,需频繁测量血压者,应定期放松血压计袖带或变换测量部位。

4. 处理流程

患者出现肢体皮下淤血→立即松解袖带→评估局部皮肤情况→查找原因→安抚患者→更换测量部位→如皮下淤血严重→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施、加强观察。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、    皮内注射法操作并发症的预防及处理流程

 

皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。通常选择毛发、色素较少,皮肤较薄的部位,药物过敏试验常用前臂中段内侧;预防接种可选择上臂三角肌下缘。常用于药物过敏试验、预防注射或为局部麻醉的起始步骤。执行该操作时,有发生并发症风险,如疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等,应注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)疼痛

1.原因

1)注射前患者精神高度紧张、恐惧。

2)传统进针法,进针与皮纹垂直,皮内张力高,阻力大;推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生撕裂样疼痛。

3)配置的药物浓度过高,药物推注的速度过快,或推注速度不均匀,使皮肤游离神经末梢(感受器)受到药物刺激,引起局部定位特征的痛。

4)注射针头过粗、不锐利或有倒钩,操作者手法不熟练。

注射时消毒剂随针头进入皮肤,消毒剂刺激引起疼痛。

2.临床表现

注射部位疼痛,推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应,如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降,严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完注射后逐渐减轻。

3.预防

(1)向患者说明注射的目的,取得患者的配合。

(2)原则上选用等渗盐水作为溶媒对药物进行溶解,准确配置药液,避免药液浓度过高对机体的刺激。

(3)改进皮内注射的方法:在皮内注射部位的上方,嘱患者用一手环形握住另一前臂,离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压(儿童患者让其家属按上述方法配合)同时按皮内注射法持针刺入皮内,待药液注入,直至局部直径约0.5cm的皮丘形成,拔出针头后,方将按压之手松开,能有效减轻皮内注射疼痛的发生。采用横刺进针法(其注射方向与前臂垂直)亦能减轻疼痛。

(4)可选用神经末梢分较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试,不仅疼痛轻微,更具有敏感性。

(5)熟练掌握注射技术,准确注入药量(通常是0.1ml)。

(6)选用口径较小、锋利无倒钩的针头进行注射。

(7)注射在皮肤消毒剂干燥后进行。

4.处理流程

(1)患者诉疼痛立即安抚患者转移患者注意力。

(2)出现晕针或虚脱立即取平卧位按压人中穴报告医生、护士长遵医嘱采取相应措施(给氧;建立静脉通道;适当保暖;对症处理)安抚患者及家属观察病情并记录床旁交接班。

()局部组织反应

1.原因

(1)药物本身对机体的刺激,导致局部组织发生的炎症反应(如卡介苗)。

(2)药液浓度过高、推注药量过多。

(3)违反无菌操作原则,使用已污染的注射器、针头。

(4)皮内注射后,患者搔抓或者揉按局部皮丘。

(5)机体对药物敏感性高,局部发生变态反应。

2.临床表现

注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现。

3.预防

(1)避免使用对组织刺激性较强的药物。

(2)正确配置药液,推注药液剂量准确,避免因剂量过大而增加局部组织反应。

(3)严格执行无菌操作。

(4)让患者了解皮内注射的目的,不可随意搔抓或揉按局部皮丘,如(5)有异常不适随时告知医护人员。

(6)详细询问药物过敏史,避免使用可引起机体过敏反应的药物。

4.处理流程

(1)出现局部组织反应(注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现)报告医生遵医嘱给予相关处理(局部皮肤瘙痒者,交代患者勿抓、挠;水疱者,用无菌注射器抽出水疱内液体;溃烂、破损,则按外科换药处理。)安抚患者更换注射部位观察局部反应情况。

(2)卡介苗引起的局部反应加强宣教(交代患者和家属不要挑破表皮小脓包,保持局部清洁干燥,待卡疤形成后,局部反应会自行消退,同时注意观察患者全身反应和腋窝淋巴结增大情况,出现异常情况及时到相关部门进一步检查和处理)。

()注射失败

1.原因

患者躁动、不合作,多见于婴幼儿、精神异常及无法正常沟通的患者。

注射部位无法充分暴露,如穿衣过多、衣服袖口过紧等。

操作不熟练,如进针角过深或过浅,导致针头注射部位不在表皮、真皮之间或针头斜面完全进入皮内;针头与注射器边接处欠紧密导致推药时药液外漏;进针用力过猛,针头贯穿皮肤。

注射药物剂量不准确,如药液推注量过或不足。

2.临床表现

皮丘过大、过小或无皮丘,药物外渗,针口有出血现象。或皮肤上有两个针口。

3.预防

1)认真做好解释工作,尽量取得患者配合。

2)对不合作者肢体要充分约束和固定。

3)充分暴露注射部位:穿衣过多或袖口过窄者,可在注射前协助患者将选择部位的一侧上肢衣袖脱出;如是婴幼儿则要对家长做好宣教,取得配合。

4)提高注射操作技能,掌握注射的角度与力度。

处理流程

5)注射后无皮丘或皮丘过小等安抚患者及家属,取得理解配合重新选择部位进行注射。

(四)过敏性休克

1.原因

1)操作者在注射前未询问患者的药物过敏史。

2)患者对注射的药物发生速发型过敏反应。

2.临床表现

由于喉头水肿和肺水肿,可引起胸闷、气急、呼吸困难。因周围血管扩张而导致有效循环血量不足,表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。因脑组织缺氧,可表现为意识丧失、抽搐、大小便失禁等。皮肤过敏症状有恶心、、呕吐、腹痛及腹泻等。

3.预防

1)皮内注射前必须仔细询问患者有无药物过敏史,尤其是青霉素、链霉素等易引起过敏的药物,如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏或变态反应疾病病史者应慎用。

2)皮试观察期间,告知患者不可随意离开。注意观察患者有无异常反应,正确判断皮试结果,阴性者可使用该药,若为阳性结果则不可以使用(破伤风抗毒素除外,遵医嘱可采用脱敏注射)。

3)注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素素等急救药品,另备氧气、吸引装置等。

4.处理流程

1)患者发生过敏性休克→立即停药→就地抢救并报告医生、护士长(平卧位;呼吸心跳停止者,启动心肺复苏程序;皮下注射盐酸肾上腺素;吸氧;建立两条输液通道,快速扩容;保暖等)→遵医嘱采取相应措施(给予地塞米松、呼吸兴奋剂、抗组胺类药物;喉头水肿引起窒息时,行气管切开)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→通知医务科封存用品和药液→报告药剂科查明原因。

 

 

 

 

 

 

 

四、    皮下注射法操作并发症的预防及处理流程

 

皮下注射法是将少量药液注入皮下组织的方法。注射部位常选择在上臂三角肌下缘,亦可选择在大腿前侧、外侧或两侧腹壁。常用于不宜经口服给药,或要求较口服给药产生作用迅速而又较肌内或静脉注射吸收为慢的情况,如预防接种或胰岛素、肾上腺素、阿托品等药物注射。执行该操作时,有发生并发症的风险,如出血、硬结形成、低血糖反应、针头弯曲或针体折断等,(疼痛、局部组织反应、注射失败、过敏性休克等与皮下注射并发症类同,不在叙述),应注意预防,如不慎发生应正确处理。

(一)出血

1.原因

1)注射时针头刺血管。

2)患者本身有凝血机制障碍,拔针后局部按压时间过短,按压部位不准确。

2.临床表现

拔针后少量血液自针眼流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿,注射部位肿胀、疼痛,局部皮肤淤血。

3.预防

1)正确选择注射部位,避开血管丰富部位。

2)注射完毕后,重视按压工作。按压部位要准确、时间要充分,尤其对凝血机制障碍者,适当延长按压时间。

3)如针头刺破血管,立即拔针,按压注射部位。更换部位重新注射。

4.处理流程 

1)拔针后针口出血重新按压注射部位擦净血迹安抚患者及家属观察针眼出血情况。

2)形成皮下血肿报告医生、护士长注意观察血肿增大情况对症处理(小血肿早期用冷敷,24h后应用热敷;较大血肿,早期可用无菌注射器抽出血液,加压包扎,血液凝后,可行手术切开清除血凝块)安抚患者及家属严密观察病情并记录(观察血肿增大情况及生命体征;记录血肿大小和处理情况)床旁交接班科室讨论分析按不良事件上报护理部。

(二)硬结形成

1.原因

1)同一部位反复长期注射,注射药量过多,药物浓度过高,注射部位过浅。密集的针眼和药物对局部组织产生物理、化学刺激、局部血循环不良导致吸收速度过慢,药物不能充分吸收,在皮下组织留时间延长,积蓄而形成硬结。

2)不正确抽吸药液可吸玻璃碎屑、橡胶颗粒等微粒,在进行注射时,微粒随药液进入组织中无法吸收,作为异物刺激机体系统防御系统,引起巨噬细胞增殖,结果导致硬结形成。

3)注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。

2.临床表现

局部肿胀、瘙痒、可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生,形成肿块甚至坏死。

3.预防

(1)熟练掌握正确的皮下注射方法,注射时针头斜面向上与皮肤呈30~40°角快速刺入皮下,深度为针梗的½~2/3.

(2)操作前选用锐利针头,选择注射点要尽量分散,轮流使用,避免在同一部位多次反复注射,避免在瘢痕、炎症、皮肤破损等部位注射。

注射药量不宜过多,少于2ml为宜,推药时速度要缓慢,用力要均匀,以减少对局部的刺激。

3)注射后必要时给予局部热敷或按摩,以促进局部血液循环,加速药物吸收,防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩,以免加速药物吸收、胰岛素药效提早产生)

护理人员应严格执行无菌技术操作,防止微粒污染。

做好皮肤消毒,防止注射部位感染。如皮肤较脏者,先用清水清洗干净,再消毒。若皮脂污垢堆积,可先用75%酒精擦净后再消毒。

4.处理流程

注射部位出现硬结更换注射部位报告医生、护士长已形成硬结者遵医嘱处理(用伤湿止痛膏外贴硬结处,孕妇忌用;用50%硫酸镁湿热敷;将云南白药用食醋调成糊状涂于局部;取新鲜马铃薯切成片浸入654-2注射液后外敷硬结处。)安抚患者及家属观察硬结情况并记录做好床旁交接班。

(三)低血糖反应

1.原因

皮下注射所致低血糖反应多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大,注射部位过深,在运动状态下注射,注射后局部热敷、按摩引起温度改变,导致血液加快而胰岛素吸收加快。

2.临床表现

突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快,重者虚脱、昏迷甚至死亡。

3.预防

1)严格遵守给药剂量、时间、方法,严格执行技术操作规程,经常更换注射部位,对使用胰岛素的患者多次反复进行糖尿病知识、胰岛素注射知识的宣教,直到患者熟练掌握。

2)准确抽吸药液剂量。

3)根据患者的营养状况,把握进针深度,避免误入肌肉组织。如对体质消瘦皮下脂肪少的患者,应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。

4)避免注入皮下小静脉血管中,推药前要回抽无回血方可注射。

注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。

5)注射胰岛素后,密切观察患者情况。

4.处理流程

患者出现低血糖反应取平卧位休息立即报告医生、护士长立即监测血糖口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物做好急救准备遵医嘱采取相应措施(建立静脉输液通道,静脉推注50%GS50~100ml;保持呼吸道通畅,给氧;拉起床档,防止坠床等)安抚患者家属密切观察病情并做好记录做好床旁交接班。

(四)针头弯曲或针体折断

1.原因

1)针头质量差,如针头过细、过软;针头钝,欠锐利;针头有倒钩、弯曲等。

2)进针部位有硬结或瘢痕。

3)操作者注射时用力不当。

4)体位不当、扭曲,固定不当、不配合。

2.临床表现

注射部位疼痛,若针头折断,则折断的针体停留在注射部位上,患者情绪恐慌、恐惧。

3.预防

1)选择粗细合适、质量好的针头。

2)选择合适的注射部位,不可在有硬结或瘢痕处进针。

3)协助患者取舒适体位,操作人员注意进针手法、力度及方向。

(4)注射时勿将针梗全部插入皮肤内,以防发生断针时增加处理难度。

(5)若出现针头弯曲,要寻找引起针头弯曲的原因,采取相应的措施,更换针头后重新注射。

4.处理流程

注射时发生针头针体断裂立即用手捏紧局部肌肉嘱患者放松,保持原位勿动,勿做肌肉收缩动作,避免断针随肌肉收缩而移位迅速用止血钳将折断的针体拔出(未带止血钳时,呼叫其他护士或医生到场援助);若针体已完全进入体内报告医生、护士长→X光定位后手术取出安抚患者及家属科室讨论分析按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

五、    肌内注射法操作并发症的预防及处理流程

 

    肌内注射法是将少量药液注人肌肉组织内的方法。主要用于药物或病情因素不宜口服给药者;要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射者;药物刺激性较强或药量较大,不适于皮下注射者。执行该操作时,有发生并发症的风险,如疼痛、神经性损伤、局部或全身感染、针口渗液、针头堵塞等(有关过敏性休克、硬结形成、针头弯曲或断针等并发症与皮内注射、皮下注射的同类并发症基本相同),应注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)疼痛

1.原因

肌内注射引起疼痛有多方面的原因,如针刺人皮肤的疼痛,推注药物刺激皮肤的疼痛。一次性肌内注射药物过多、药物刺激性过大、速度过快、注射部位不当,进针过深或过浅等都可引起疼痛,甚至可出现下肢瘫痪。

2.临床表现

注射部位局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛,严重者可引起足下垂或跋行,甚至可出现下肢瘫痪。

3.预防

注射前,评估和选择好注射部位,避开神经、血管丰富之处。尽可能避免产生疼痛的因素:

(1)避免使用对组织刺激性强的药物。

(2)一般选用无菌生理盐水作为溶媒。

(3)选用大小型号适宜的注射器和针头。

(4)一次注射量以2ml为宜,最多不超过5ml

(5)熟练掌握无痛注射技术,做到“两快一慢”。进行肌肉注射前,先用拇指按压注射点10秒,然后常规皮肤消毒注射;用持针的手掌尺测缘快速叩击注射处的皮肤(一般为注射的右侧或下侧)后进针,在一定程度上可减轻疼痛。

4、处理流程

(1)患者注射时疼痛减慢推注速度安抚患者嘱患者全身放松、深呼吸,转移患者注意力推注后快速拔针。

(2)患者注射后疼痛查看局部皮肤情况安抚患者给予热敷疼痛严重时报告医生遵医嘱对症处理观察病情。

()神经性损伤

1.原因

主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。

2.临床表现

注射过程中,出现神经支配区麻木、放射痛。注射后,除局部麻木外,可出现肢体功能部分或完全受损,下肢受累可发生下肢活动受限或跌倒,上肢受累可出现局部红肿、疼痛,肘关节活动受限,手部有运动和感觉障碍。

3.预防

(1)注射前,评估和选择好注射部位,避开神经、血管丰富之处。

(2)避免注射刺激性强的药物,尽量选用刺激性小、等渗、pH接近中性的药物。

(3)熟练掌握注射技术,杜绝进针部位、深度、方向等不当的现象。

4.处理流程

注射过程中出现神经支配区麻木或放射痛应考虑注人神经内的可能性立即停止注射安抚患者报告医生、护士长遵医嘱给予相应处理(局部热敷、理疗;使用神经营养药物等)→观察病情并记录科室讨论分析按不良事件上报护理部。

()局部或全身感染

1.原因

注射部位消毒不严格,注射用具、药物被污染等,可导致注射部位或全身发生感染。

2.临床表现

在注射后数小时局部出现红、肿、热和疼痛,局部压痛明显。若感染扩散,可导致全身菌血症、脓毒败血症,患者出现高热、畏寒、谵妄等。

3.预防

遵循无菌操作,出现全身感染者,根据血培养及药物敏感试验选用抗生素。

4.处理流程

患者出现局部感染症状安抚患者报告医生、护士长更换注射部位加强局部观察若全身感染遵医嘱处理(血培养、药敏试验及使用抗菌药)→科室讨论分析按不良事件上报护理部上报院感染科。

(四)针口渗漏

1.原因

反复在同一部位注射药液,每次注射药量过多,局部血液循环差,组织对药液吸收缓慢。

2.临床表现

注射时有少量液体自针眼流出,拔出后液体流出更明显。

3.预防

(1)注射前,选择合适注射部位,避开硬结、瘢痕、皮损等部位。多次注射者,每次轮换部位,避免同一部位反复注射。

(2)一次注射量接近5ml时,可采用“Z”字形途径注射法预防药物渗漏至皮下组织或表皮,以减轻疼痛及组织受损。具体步骤如下:①左手将注射部位皮肤拉向一侧。②右手持针呈90°插入并固定。③小心以左手的拇指和食指固定注射器基部(但不可松开组织上的牵引),再以右手反抽活塞确定无回血后,缓慢将药液注入,并等10秒让药物散入肌肉,其间仍保持皮肤呈拉紧状态。④拔出针头并松开左手对组织的牵引,不要按摩注射部位,因按摩易使组织受损,告诉患者暂时不要运动或穿紧身衣服。

4.处理流程

注射时出现针口渗漏立即减慢推药速度注射后延长按压时间安抚患者。

()针头堵塞

1.原因

一次性注射器的针尖锐利、斜面大,抽吸瓶装药品时,针头斜面形成对橡皮塞的切割面,导致瓶塞进入针头发生堵塞。瓶塞颗粒可随着加入的药物进入液体造成微粒污染或栓塞。

2.临床表现

推送阻力大,因微粒、混悬物堵塞,无法将注射器内的药液推入体内。

3.预防

(1)根据药液的性质选用粗细合适的针头和肌肉丰富的注射部位。

(2)对于需要混合的注射药物,注射前充分混合药液、检查针头是否通畅。

(3)注射有可能发生针头堵塞的药物,注射时保持一定的速度,避免停顿导致药液沉积在针头内。

4.处理流程

注射时出现针头阻塞立即拔出针头查找阻塞原因安抚患者更换针头另选部位进行注射。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

六、静脉注射法操作并发症的预防及处理流程

 

    静脉注射法是自静脉注入药液的方法。因药物可直接进入血液而达到全身,所以是作用最快的给药方法。主要用于药物不宜口服、皮下或肌内注射,需迅速发生药效时;药物浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法时;药物注入静脉进行诊断试验检查;输液和输血;静脉营养治疗。执行该操作时,有发生并发症的风险,如静脉穿刺失败、药液外渗性损伤、血肿、静脉炎、过敏反应、过敏性休克等,应注意预防,若不慎发生,应正确处理。

()静脉穿刺失败

1.原因

(1)穿刺技术不熟练,主要表现为初到临床工作的护理人员,要领掌握不熟练,缺乏临床实践经验。

(2)进针用力不当,在穿刺的整个过程中,用力速度大小不同,各个组织的进针力量和进针速度掌握不当,直接影响穿刺的成功。

(3)进针角度不当,进针角度的大小与进针穿刺深度要适宜。一般情况下,进针角度为15°-20°,角度过大或过小都易将血管壁穿破。

(4)固定不当,针头向左右摆动。

(5)静脉注射时选择不直、不明显的血管盲目穿刺、针头过大,加之血管壁脆性增加以致血管破裂,造成失败。

(6)操作者对深静脉的解剖位置不熟悉,来回穿刺引起血管破裂或穿不不到血管而失败。

(7)给小儿头皮静脉穿刺时,患儿不配合导致失败。

(8)天气寒冷或发热寒战的患者,四肢冰冷末梢血管收缩致血管难找,针头进入血管后回血很慢或无回血,操作者误认为未进人血管继续进针,使针头穿透血管壁而致穿刺失败。

2.临床表现

针头未穿入静脉,无回血,推注药液有阻力,或针头斜面一半在血管内,一半在管腔外,药液溢出至皮下,局部疼痛肿胀。

3.预防

(1)做好注射前评估。

①选择暴露好、较直、弹性好、清晰的浅表静脉进行静脉注射。

②适用型号合适、质量可靠的针头。

③评估患者的合作程度,取得患者良好的配合。

(2)熟练掌握静脉注射技术,提高穿刺成功率。

①穿刺时,当感觉针头进入血管不见回血时,可试抽回血,以防进针过度刺穿血管壁。

②对于静脉硬化、弹性差者,穿刺时应压迫静脉上下端,固定后于静脉上方成30°斜角直接进针,回抽见回血后,轻轻松开止血带,避免弹力过大针头脱出造成失败。

③对于四肢末梢循环不良者,注射前可行局部热敷、饮热饮料等保暖措施,促进血管扩张。

④对于水肿患者,应先行局部顺血管方向轻柔推压,使血管暴露后穿刺。

⑤对于肥胖患者,应用手摸清血管方向或按解剖方位,沿血管方向穿刺。

⑥对血液呈高凝状态或血液黏稠的患者,可以连接有肝素盐水的注射器,试穿刺时注射器应保持负压,一旦刺人血管即可有回血,因针头内充满肝素,不易凝血。

    ⑦对于小儿,行头皮静脉穿刺时,选择较小的针头,采取二次进针法,见回血后不松止血带,推药少许,使静脉充盈,再稍进0. 5cm后松止血带,妥善固定。

4.处理流程

静脉穿刺失败、立即拔出针头,局部按压、安抚患者及家属,取得理解和配合、重新选择部位进行穿刺、必要时另请护士穿刺。

 ()药液外渗性损伤

1.原因

 (1)物理因素:包括环境温度,溶液中不溶性微粒,注入液体量、温度、速度、时间,针头对血管的刺激。

(2)药物因素:与药物浓度、渗透压、药物酸碱度、药物本身的毒性作用有关。

(3)感染因素:微生物侵袭引起的静脉炎以及物理、化学因素引起的静脉炎都能使血管通透性增高。

(4)血管因素:输液局部血管的舒缩状态、营养状态。如组织有效循环灌注不足时,血管通透性增加,血管发生痉挛时,静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加。

(5)穿刺技术:穿刺不当,穿破血管,使药液漏出血管外。

(6)患者因素:患者躁动,针头固定不牢,致药液外渗。长时间体克,组织缺血缺氧致毛细血管通透性增高,特别是在肢端末梢循环不良部位。

2.临床表现

穿刺局部肿胀疼痛,皮肤温度降低。

3.预防

 (1)选择清洁、光线充足的环境注射,推注速度宜慢,选择大小合适的头皮针。

(2)选择粗直、有弹性的血管进行穿刺。

(3)注射时注意无菌操作

(4)加强巡视,尽早发现液体外渗,杜绝外渗性损伤发生。

(5)提高穿刺技术,在针头穿人血管后继续往前推进0. 5cm,确保针头在血管内,妥善固定针头,避免在关节活动处进针。推注药液不宜过快,观察穿刺局部有无肿胀,如有药液外渗,应停止推注,拔针后局部按压,另选血管穿刺。

4.处理流程

(1)推注时出现药液外渗立即停止推注回抽药液后拔针局部按压安抚患者及家属,取得理解和配合更换注射部位另选血管重新穿刺

(2)外渗严重、肿胀疼痛报告医生、护士长根据渗出药液的性质遵医嘱处理(血管收缩药如多巴胺,采用肾上腺素拮抗剂酚妥拉明5 - 10mg溶于20m1生理盐水中作局部浸润,以扩张血管,同时给3%醋酸铅局部湿热敷;高渗药液外渗如20%甘露醇,可用0.25%普鲁卡因5 - 20m1溶解透明质酸酶50 --250u,注射于渗液局部周围;抗肿瘤药物外渗,

尽早抬高患肢,局部冰敷;阳离子如葡萄糖酸钙溶液外渗,可用0. 25%普鲁卡因5 ?l0ml作局部浸润注射,同时用3%醋酸铅和50%硫酸镁溶液交替局部湿热敷;药物外渗超过24

小时未恢复,局部皮肤由苍白转为暗红,禁止热敷)→密切观察局部皮肤情况科室讨论分析按不良事件上报护理部。

()血肿

1.原因

(1)血管弹性差,皮下组织松弛,血管不易固定。

进针后无落空感,有时针头已经进人血管而不见回血,误认为穿刺失败,待针头退出血管时局部已青紫。凝血功能差或者不及时按压即可引起血肿。

(2)针头固定不当移位、患者心情过于紧张不合作,

特别是儿童好动或者胶布黏贴不牢、松止血带时不注意

、固定不好,致使针头脱出血管外而没及及时拔针按压。

3)静脉腔小,针头过大与血管直径不符,进针后速度过快,一见回血未等血管充盈就急于继续向前推进或偏离血管方向过深、过浅而穿破血管。

4)老年、消瘦患者皮下组织疏松,针头滑出血管后仍可滴入而造成假象。

5)护理人员临床经验不足,解剖位置不熟悉,操作不当误伤动脉。

6)对于长期输液的患者,没有注意保护好血管,经常在同一血管、同一部位进针。

7)拔针后按压部位不当或者压力、按压时间不够。

8)凝血功能差的患者。

2.临床表现

血管破损,出现皮下肿胀、疼痛。23d后皮肤变青紫。12周后血肿开始吸收。

3.预防

(1)注射前评估患者有无凝血功能障碍。

(2)选择合适的血管,避免注射药物外渗。

(3)熟练掌握静脉注射技术,避免因穿刺失败而造成药液外渗。

(4)拔针后,注意用无菌棉签或纱布按压注射部位35分钟。对新生儿、血液病、有出血倾向者,适当延长按压时间,以不出现青紫为宜。

4.处理流程

(1)穿刺时出现血肿。立即拔针用静脉贴覆盖穿刺口,拇指按压,增加按压面积安抚患者。

(2)拔针后出现血肿安抚患者若血肿过大报告医生、护士长遵医嘱采取相应措施(抬高患肢;24小时内局部冷敷;24小时后50%硫酸镁湿热敷)→密切观察局部皮肤情况科室讨论分析按不良事件上报护理部。

()静脉炎

1.原因

长时间注入浓度较高、刺激性较强的药物;操作中无菌观念不强,引起局部静脉感染。

2.临床表现

沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛,全身有畏寒、发热等表现。

3.预防

(1)选择合适的血管,避免采用同一血管反复注射。

(2)对血管有刺激的药物,应充分稀释后应用,并防止药液溢出血管外,同时要有计划地更换注射部位,保护静脉,延长其使用时间。

(3)熟练掌握静脉注射技术,严格无菌技术原则,避免外渗、感染等。

4.处理流程

出现静脉炎症状立即停止患处注射安抚患者更换注射、输液部位报告医生、护士长遵医嘱采取相应措施(患肤抬高;局部用50%硫酸镁湿热敷;使用微波治疗仪物理治疗;如合并全身感染,遵医嘱给予抗生素治疗)→观察病情做好床旁交接班。

()过敏反应

1.原因

在注射前未询问患者的药物过敏史;注射的药物对患者发生速发型过敏反应。

2.临床表现

面色苍白,口唇发绀,胸闷,心慌,脉搏微弱,血压下降,意识丧失,大小便失禁,严重者心跳骤停。

3.预防与处理

 (1)注射前询问患者的药物过敏史,向患者及家属详细讲解此次用药的目的、药物作用、药物的不良反应,患者有不适及时告知医务人员。

 (2)对该药物有不良反应、过敏体质、首次使用本药物的患者,都要备好急救药物(肾上腺素注射剂、地塞米松注射剂)、吸氧装置等。

 (3)药物配置和注射过程中,要严格执行操作流程,首次静脉注射时应放慢速度,对过敏体质者要加倍小心,同时密切观察患者意识、表情、皮肤色泽、温度、血压、呼吸、触摸周围动脉搏动,询问患者有无寒战、皮肤疹痒、心悸、胸闷、关节疼痛等不适反应。

4.处理流程

   (1)注射时患者出现轻微不适者放慢速度不能耐受者立即暂停注射保留静脉通路报告医生配合相关处理吸氧、观察患者不适反应消失后方可离开。

   (2)患者发生过敏性休克立即停药保留静脉通路就地抢救,报告医生、护士长(患者平卧位;立即皮下或肌内注射0.1%哥上腺素0.5-1mg,小儿酌减;吸氧;建立两条快速输液通道,快速扩容;保暖;呼吸心跳停止者,启动心肺复苏急救程序)→遵医嘱采取相应措施(静脉注射地塞米松510mg,呼吸兴奋剂如可拉明,抗组胺类药物如盐酸异丙嗪25 -5Omg)→安抚患者及家属严密观察病情并记录通知医务科封存用品和药液填写药物不良反应报告单报告药剂科查明原因做好床旁交接班科室讨论分析上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

七、静脉输液法操作并发症的预防及处理流程

 

    静脉输液是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉内的方法。是利用大气压和液体静压形成的输液系统内压高于人体静脉压的原理,将液体直接输入静脉内。主要用于:①补充水和电解质维持酸碱平衡;②输入药物,控制感染,治疗疾病;③补充营养,供给组织修复,获得正氮平衡;④增加血容量,维持血压,改善微循环。执行该操作时,有发生并发症的风险,如静脉穿刺失败、发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞、注射部位皮肤损伤、输液微粒污染等,应注意预防,若不慎发生,应正确处理。静脉注射的所列并发症也可能发生,本节不重述。

    ()静脉穿刺失败

    1、原因

    (1)静脉穿刺时见回血再顺血管方向进针时没掌握好角度。

    (2)在皮下反复穿刺寻找静脉,致留置针外套管尖端边缘破损或边缘外翻,部分尖端可进入静脉,已破损的或外翻的尖端无法随静脉进入。

    (3)穿刺技术不熟练,主要表现为初到临床工作的护理人员,要领掌握不熟练,缺乏临床实践经验。

    (4)进针用力不当,在穿刺的整个过程中,用力速度大小不同,各个组织的进针力量和进针速度掌握不当,直接影响穿刺的成功。

    (5)进针角度不当,进针角度的大小与进针穿刺深度要适宜。一般情况下,进针角度为15°一20°,角度过大或过小都易将血管壁穿破。

    (6)静脉注射时选择不直、不明显的血管盲目穿刺、针头过大,加之血管壁脆性增加以致血管破裂,造成失败。

    (7)操作者对深静脉的解剖位置不熟悉,来回穿刺引起血管破裂或穿不到血管而失败。

    (8)给小儿头皮静脉穿刺时,患儿不配合导致失败。

    (9)天气寒冷或发热寒战的患者,四肢冰冷末梢血管收缩致血管难找针头进入血管后回血很慢或无回血,操作者误认为未进人血管继续进针,使针头穿透血管壁而致穿刺失败。

    2、临床表现

    外套管尖端未穿入静脉,无回血,推注药物有阻力,输液点滴不畅,甚至不滴;或针头斜面一半在管腔外,药液溢出至皮下,局部疼痛及肿胀。

    3、预防

    (1)同静脉注射的静脉穿刺失败的预防及处理流程。

    (2)严格检查静脉留置针包装及质量,包装有破损或过期不能使用,如外套管体脆性大,不柔软,易从外套管根部断裂,尖端不圆润容易外翻或破损。

    (3)使用静脉留置针操作时要稳,进针时要快、准确,避免在皮下反复穿刺,减少血管内膜损伤,固定要牢固,防止术中因躁动而脱出。

   4)穿刺时操作者除了观察是否有回血外,还要注意体会针尖刺入血管时的“空旷感”来判断是否进入血管,不要盲目的进针或退针。

   5)穿刺见回血后要平行缓慢顺血管的方向进针约0. 10. 2cm,使外管的尖端进入血管,再轻轻向内推外套管。

   6)见回血后顺血管方向边退针芯边向血管内推入外套管时,不能将外套警全部送入,如有阻力,不要硬向内推送,观察静脉是否有较大弯曲或者是有静脉瓣等,如证实外套管确实在血管内,而且已进人静脉一部分,不一定全部推入,也可固定。

   4、处理流程

   静脉穿刺失败立即拔出针头局部按压安抚患者及家属,取得理解和配合重新选择部位进行穿刺必要时另请护士穿刺。

(二)友热反应

  1、原因

  1)与输入的液体和加入药物质量有关:药液不纯、变质或被污染,可直接把致热源输入静脉。

   2)配液加药操作中的污染;操作前不注意洗手或洗手后用工作服或不洁毛巾擦手可造成二次污染。

    (3)输液器具的污染,如输液前未认真检查而使用包装袋破损、密闭不严漏气污染和超过使用期的输液器引起发热反应。

    (4)环境空气污染:在进行输液处置时,治疗室及病室环境的清洁状态和空气的洁净程度对静脉输液质量有直接影响。

    (5)静脉穿刺不成功未更换针头,也可直接把针头滞留的微粒引入静脉。

    (6)输液速度过快:输液发热反应与输液速度有密切关系,输液速度过快,在短时间内输入的热源总量过大,当其超过一定量时,即可产生热源反应。

    2、临床表现

    输液过程中出现发冷、寒战和发热。轻者发热常在38℃左右,于停止输液数小时内体温恢复正常;严重者初起寒战,继之高热达40℃以上,并有头痛、恶心、呕吐、脉速等症状。

    3、预防

    (1)严格执行查对制度。液体使用前仔细检查,查看瓶签是否清晰、液体是否过期、瓶盖有无松动及缺损,瓶身瓶底及瓶签处有无裂纹。检查药液有无变色、沉淀、杂质及透明度的改变。输液器使用前查看包装袋有无破损;禁止使用不合格的输液器具。

    (2)严格遵守无菌技术操作原则。安瓿锯痕后需用酒精棉签消毒一次方可折断,以达到消毒的目的;瓶塞、皮肤穿刺部位规范彻底消毒;重复穿刺要更换针头。

    (3)改变加药的习惯进针方法,尽量使用带侧孔的一次性无菌注射器,以减少微粒污染。将加药时习惯的垂直进针改为斜角进针,针头斜面向上与瓶塞75°角刺入,避免加药时使用大针头及多次刺穿瓶塞。液体中需要加入多种药物时,避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺,以减少瓶塞微粒污染。

    (4)严格执行一人一针一管,不得重复使用。采用一次性注射器加药,这是目前预防注射器污染的有效措施。

   5)熟练的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺增加的污染。输液中经常巡视观察,避免输液速度过快而发生的热源反应。

    (6)注意药物配伍禁忌。液体中应严格控制加药种类。两种以上药物配伍时,配置后要观察药液是否变色、沉淀、混浊。配置粉剂药品时要充分摇匀,使药物完全溶解方可使用。药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中。液体现用现配可避免药效降低及污染。

    (7)配液、输液时保持治疗室、病房的环境清洁,减少探陪人员,避免灰尘飞扬。

    4、处理流程

    (1)发热反应轻者减慢输液速度注意保暖报告医生遵医嘱衬症处理密切观察病情。

    (2)出现严重发热反应停止输液更换输液管挂上生理盐水报告医生、护士长保存输液器具及药液遵医嘱采取相应措施(寒战时保暖,高热时物理降温;给予抗过敏,激素治疗等)→通知医务科封存物品和药液安抚患者及家属严密观察病情并做好记录填写药物不良反应报告单上报药剂科将原药液送药剂科检测查明原因做好床旁交接班科里讨论分析上报护理部。

   (三)急性肺水肿

    1、原因

    (1)输液速度过快、短时间输人过多液体,使循环血量急剧增加,心脏负担过重而引起。

    (2)代谢缓慢的老年患者,机体调节机能差,单位时间内输入的液体和钠盐多了,造成组织间水肿和细胞内水肿。组织间水肿可导致充血性心力衰竭,细胞内水肿可影响细胞正常生理功能,威胁患者生命。

    (3)疼痛、外伤、恐惧等使机体抗利尿激素分泌增多及作用延长,此时,渝入液体过多、过快也可能发生储留导致肺水肿。

    4)心、肝、肾功能障碍患者输液过快,也容易使钠盐及水发生储留导肺水肿。

    5)脑垂体后叶能降低肺循环和门静脉循环的压力,还能强烈收缩冠状动脉引起心绞痛及收缩其他小动脉引起动脉血压升高,加重心脏后负荷,引起急性左心衰竭,导致水分在肺组织中停留时间延长引起肺水肿。

    2、临床表现

    患者突然出现胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。严重时稀痰液可由口、鼻涌出,听诊肺部出现大量湿??簟?/SPAN>

    3、预防

    (1)注意调节输液速度,尤其是对老年人、小儿、心脏病患者速度不宜过快,液量不宜过多。

    (2)经常巡视输液患者,避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。

    4、处理流程

    患者突然出现急性肺水肿症状(胸闷、气促、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳大量血性泡沫痰等)→立即减慢输液速度或停止输液立即抢救,报告医生、护士长(患者取端坐位,双下肢下垂;给予高流量吸氧6-8/分,湿化瓶内放20%- 30%的酒精;清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅)→遵医嘱

采取相应措施(给予镇静、利尿、强心、扩血管的药物,减轻心脏负荷;必要时在四肢轮扎止血带,以减少回心血量)→安抚患者及家属严密观察病情变化并记录做好床旁交接班科室讨论分析按不良事件上报护理部。

    ()静脉炎

    1、原因

    (1)无菌操作不严格,引起局部静脉感染。

    (2)输入药液偏酸或偏碱,引起血浆pH值改变,干扰血管内膜的正常代谢而发生静脉炎。

    (3)输入高渗液体,使血浆渗透压升高,导致血管内皮细胞脱水发生萎缩、坏死等最终导致静脉收缩、变硬引起无菌性静脉炎。

    (4)输液速度与药液的影响:刺激性大的药物如抗癌药物多系化学及生物碱类制剂,如短时间内大量溶液进人血管内,超出了缓冲和应激能力,或在血管受损处堆积,均可使血管内膜受刺激而发生静脉炎。

    (5)由于长时间在同一部位输液,微生物由穿刺点进人或短时间内反复多次在同一血管周围穿刺、静脉内放置刺激性大的导管或静脉留置针放置时间过长、各种输液微粒的输入均可以因机械刺激和损伤而发生静脉炎。

    (6)高浓度刺激性强的药物,容易引起以围绕在毛细血管周围的淋巴细胞和单核巨噬细胞浸润为主的渗出性炎症。

    2、临床表现

    沿静脉走向出现条索状红线,局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛,有时伴有畏寒、发热等全身症状。

    3、预防

    (1)严格遵守无菌技术操作原则,严防输液微粒进入血管。穿刺部位严格消毒,保持针头无菌。

    (2)正确选择输液工具;对需长期静脉输液者有计划地更换输液部位。避免同一部位反复穿刺。妥善固定防止针头摆动对静脉的损伤而诱发静脉炎。

    (3)尽量避免下肢静脉输液,因其内有静脉窦可致血流缓慢而易产生血栓和炎症;如不可避免选择下肢静脉输液时,抬高下肢20°-30°,以加快血液回流。瘫痪肢体、手术肢体不宜行静脉输液。

    (4)输人对血管壁刺激性强的药物时,尽量选用大血管;药物充分稀释并严格控制其输注的浓度和速度。

    (5)严格掌握药物配伍禁忌,每瓶药液联合用药,以不超过23种为宜。

    (6)使用外周静脉留置针期间,加强对穿刺部位的理疗和护理,如输液时持续热敷穿刺肢体。静脉留置针留置时间在72小时以内。

    (7)连续输液者,每24小时更换1次输液器。

    4、处理流程

    出现静脉炎症状立即停止患处注射安抚患者更换注射、输液部位报告医生、护士长遵医嘱采取相应措施(患肢抬高、制动;局部用热水或50%硫酸镁湿热敷;超超短波理疗;如全身感染症状,遵医嘱给予抗生素治疗)→观察病情做好床旁交接班。

    ()空气栓塞

    1、原因

    输液器空气未排尽、导管连接不严密、加压输液时护士不在旁边守护,液体输完后未及时拔针或更换药液空气进入静脉,形成空气栓子。空气栓子随血液进人右心房,再进入右心室造成空气栓塞。

    2、临床表现

    患者感到胸部异常不适,有突发性胸闷、胸骨后疼痛,随即有呼吸困难和严重发绀,患者有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的水疱声。

    3、预防

    (1)输液前注意检查输液器连接是否紧密,有无松脱。穿刺前排尽输液管及针头内的空气。

    (2)输液过程中及时更换或添加药液,输液完成后及时拔针。如需加压输液,应专人守护。

    4、处理流程

    输液出现空气栓塞症状立即置患者于左侧卧位和头低脚高位给子高流量吸氧(68/)→安抚患者立即报告医生、护士长遵医嘱采取相应措施(必要时中心静脉导管抽出空气)→密切观察病情做好相关记录床旁交接班科室讨论分析按不良事件上报护理部。

    ()注射部位皮肤损伤

    1、原因

    由于肢体浮肿的患者、婴幼儿、高敏体质者对输液针头固定胶布敏感,易出现胶布周围水疱,因胶布引起皮肤损伤。输液时间长,增加了胶带与皮肤T粘度,揭取时易发生皮肤创伤。

    2、临床表现

    胶布周围透明水疱,有些皮肤外观无异样改变,但在输液后揭取胶布时出现表皮撕脱。

    3、预防

    (1)对于浮肿及皮肤敏感者,使用纸胶布或输液固定带。

    (2)改用一次性输液胶布。

    (3)在输液结束揭取胶布时,动作要缓慢、轻柔,一手揭取胶布,一手按住患者(尤其是婴幼儿)与胶布粘贴的皮肤慢慢分离,以防止表皮撕脱。

    4、处理流程

    出现注射部位损伤安抚患者注意保持伤口干燥局部涂擦0. 5 %碘伏注意观察局部皮肤情况;若胶布过敏,改用纸胶布做好相关记录床旁交接班科室讨论分析按不良事件上报护理部。

    ()输液微粒污染

    1、原因

    (1)药液制作过程中混入异物与微粒,如水、空气、工艺过程中的污染。

    (2)输液前准备工作中的污染,如切割安瓿、开瓶塞、反复穿刺溶液瓶橡胶塞及输液环境不洁净等。

    (3)盛药液容器不洁净。

    (4)输液容器与注射器不洁净。

    2、临床表现

    不溶性微粒的大小、形状、化学性质,以及堵塞人体血管的部位、血运阻断的程度和人体对微粒的反应等不同,患者的表现不同。

    (1)大于毛细血管直径的微粒可直接阻塞毛细血管,引起局部供血不足,组织缺血、坏死。

    (2)红细胞聚集在微粒上,形成血栓,可引起血管栓塞和静脉炎。

    (3)微粒进人肺、脑、肾脏等部位的毛细血管内时,可引起巨噬细胞的增殖,形成肉芽肿,引起局部供血不足而影响其功能。

    (4)微粒本身是抗原,可引起过敏反应和血小板减少。

    3、预防

    (1)认真检查输人液体的质量。

    (2)配药室采用净化工作台;安瓿锯痕后以酒精擦拭颈段再折断,忌用击、敲的方式开安瓿。

    (3)抽吸药液时针头置于安瓿中部,且安瓿不宜倒置;注射器不可反复多次使用;针头不可反复穿刺橡胶瓶塞。

    (4)向输液瓶内加药时,将针管垂直静止片刻后注入;输液中尽量避免摆动液体瓶;以减少微粒进入体内。

    (5)选择有终端滤器的输液器输液可有效截留输液微粒。

    (6)为患者行静脉穿刺时,应用随车消毒液洗手。

    4、处理流程

    发现药液微粒污染立即停止输液更换输液管输上生理盐水报告医生、护士长遵医嘱采取相应措施(发生血检检塞时,抬高并制动患肢,禁止在患肢输液;局部热敷、超短波理疗等)→安抚患者及家属严密观察病情并做好记录通知医务科封存用品和药液填写药物不良反应报告单上报药剂科将原药液送药剂科检测查明原因科室讨论分析上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

八、口腔护理操作并发症的预防及处理流程

 

口腔护理是根据患者病情和口腔情况,采用适当的口腔护理溶液,运用特殊的口腔护理手段,为患者清洁口腔的方法。常用于高热、昏迷、危重、禁食、胃插管、口腔疾患、大手术后及生活不能自理的患者。执行该操作时,有发生并发症的风险,如口腔黏膜操损伤及牙龈出血、吸入性肺炎、窒息、恶心及呕吐等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)口腔黏膜损伤及牙龈出血

1.原因

1)口腔护理时,护理人员动作粗暴,止血钳碰伤口腔黏膜及牙龈。

2)为昏迷患者、牙关紧闭者进行口腔护理时,使用开口器方法不正确或用力不当。

3)漱口液温度或浓度过高,造成口腔黏膜灼伤。

4)患有牙龈炎、牙周炎的患者,口腔护理时对患处的刺激引起血管破裂出血。

2.临床表现

口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症反应、溃疡形成,严重者出血,患者诉口腔疼痛,颌下可触及淋巴结肿大。

3.预防

1)口腔护理时动作应轻柔,钳端用棉球包裹,避免止血钳的尖端直接触及患者口腔黏膜及牙龈。

2)对凝血机制差、有出血倾向的患者,擦洗的过程中,要特别注意防止碰伤黏膜及牙龈。

3)正确使用开口器。牙关紧闭者不可使用暴力使其张开。

4)根据口腔情况,选择温度、浓度适宜的漱口液。

5)操作过程中,加强对口腔黏膜的观察。

6)如发生口腔黏膜损伤,应用朵贝尔氏液、0.02%呋喃西林溶液或者1%~3%双氧水含液。

7)如有口腔溃疡疼痛时,溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷,或将0.01%洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面,每日3~4次,疗效较好。

4.处理流程

操作时出现口腔黏膜损伤及牙龈出血→立即夹干棉球局部压迫止血→报各医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(口腔黏膜损伤者,用朵贝尔液、呋喃西林液或0.1%~0.2%过氧化氢含漱;溃疡面用西瓜霜喷敷;轻度出血予冷盐水漱口;出血不止,采用局部止血如明胶海绵填塞,必要时注射使用止血针剂)→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。

(二)吸入性肺炎

1.原因

多发生于意识障碍的患者,因漱口液、口腔内分泌物或呕吐物误入气管所致。

2.临床表现

发热、咳嗽、咳痰、气促及胸痛等,严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。

叩诊呈浊音,听诊肺部有湿性??簟?/SPAN>

3.预防

(1)昏迷患者口腔护理,取侧卧位或仰卧位将头偏向一侧,如果口腔分泌物较多时。可先行抽吸,防止漱口液、分泌物流入呼吸道。

口腔护理棉球干湿以不能挤出液体为宜,昏迷患者不可漱口,以免误吸。

4.处理流程

出现吸入性肺炎相关症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(高热可用物理降温或退热剂;呼吸困难、紫绀给予氧气吸入;咳嗽、咳痰给予镇咳祛痰药;抗生素治疗等)→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。

()窒息

1.原因

(1)由于医护人员粗心大意,将棉球遗留在口腔,导致窒息。

(2)有活动义齿的患者,操作前未取出,操作时义齿脱落,造成窒息。

(3)患者不合作,造成擦洗棉球脱落,落入气管造成窒息。

2.临床表现

口护过程中患者突发吸气性呼吸困难,面色发绀,端坐呼吸,三凹症阳性,严重者出现面色苍白,四肢厥冷,大小便失禁,抽搐,昏迷,甚至呼吸停止。

3.预防

(1)严格按照口腔护理的操作规程进行操作,每次擦洗只能夹取一个棉球,操作前后清点棉球数量,防止棉球残留于口腔。

(2)认真检查牙齿情况。操作前要询问或仔细检查患者牙齿有无松动,有无活动义齿,如有应提前取下。

(3)对于兴奋、躁动的患者,尽量选择在安静的状态下操作。

(4)操作时用弯血管钳夹紧棉球,棉球不宜过湿,昏迷患者不可漱口,以免误吸。

4.处理流程

患者出现误吸或窒息→立即有效的清除吸入的异物→派人报告医生、护士长组织抢救­­→采用一抠、二转、三压、四吸的方法(一抠:用中食指或血管钳直接抠出异物;二转:即患者倒转让180度,面朝下,用手拍击背部,利用重力作用使异物滑落;三压:让患者仰卧,用拳头向上推压其腹部,另一手握住此拳,以快速向上的冲力反复冲压腹部,但应注意避免腹腔内脏器;四吸:利用负压吸引器吸出阻塞的痰液、液体、棉球等异物)→如异物已进入气管,经上述方法无法清除→先用粗针头在环状软骨下1~2cm处刺入,以争取时间行气管插管,在纤维支气管镜下取出异物,必要时行气管切开→氧气吸入或面罩加压给氧→视情况急请麻醉科气管插管或气管镜吸引→遵医嘱对症处理→安抚患者及家属→监测生命体征并做好记录→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

()恶心、呕吐

1.原因

操作时触及刺激咽喉部,引起恶心、呕吐。

2.临床表现

患者感觉上腹部不适、紧迫欲吐,出现面色苍白、流涎、出汗等,吐出胃内及肠内容物。

3.预防

擦洗时动作轻柔,避免触及咽喉部,引起恶心。

4.处理流程

患者出现恶心、呕吐→暂停操作→安抚患者→再操作时避免触及咽喉部→严重者报告医生→遵医嘱用止吐药物→观察病情并记录。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

九、鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程

 

鼻胃管鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内,从管内灌注流质饮食或营养液、水和药的方法。目的是为保证患者摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素,满足患者营养需要。主要适用昏迷患者或不能经口进食者;不能张口的患者如破伤风;早产儿和病情危重的患者及拒绝进食者。执行该操作时,有发生并发症的风险,如管腔阻塞、腹泻、胃食管返流及误吸、胃潴留、恶心及呕吐、鼻咽及食道黏膜损伤和出血等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)管腔阻塞

1.原因

1)食物返流黏附管壁,导致管腔狭窄而阻塞。

2)注入食物或药物后未及时用温水冲洗管道,致使黏稠成分黏附在管壁上。

3)不同的鼻饲液同时注入时产生凝块而阻塞管腔。

4)长期鼻饲,没有定期更换胃管。

5)注入未充分研碎的药物及黏性大的食物形成凝块堵塞管腔。

2.临床表现

    推注鼻饲液时有阻力,回抽无胃内容物引出;或输注营养液时,滴入不通畅。

3.预防

1)鼻饲所用的所有药物和食物应充分研碎,完全溶解后方可注入,用纱布过滤后输注更佳,避免团块堵塞管腔。

2)新鲜果汁与奶液应分别灌入,以免产生凝块黏附于管壁。

3)在使用瓶装营养液持续输注时要经常摇匀营养液以防沉淀。

4)配制管饲营养液时,可用水进行稀释,切勿过浓过稠。

5)长期鼻饲时每周应更换胃管一次。

4.处理流程

出现鼻饲管阻塞(食物残渣或血凝块阻塞鼻饲管)→向管中注入适量酶溶液(如糜蛋白酶)或含碳酸的溶液(如碳酸氢钠注射液、可乐饮料)→稀释和溶解黏稠的胃液、食物残渣或血凝块→经过上述方法处理无效→报告医生→拔除胃管重置。

(二)腹泻

1.原因

1)鼻饲液灌注过多、过快,引起消化不良性腹泻。

2)鼻饲液浓度过高、温度不当以及配制过程中细菌污染。

3)鼻饲液内含脂肪过多引起脂性腹泻。

4)对牛奶、豆浆不耐受者,使用部分营养液如(能全力)易引起腹泻。

2.临床表现

患者大便次数增多,或排水样便,有时伴有腹痛,肠鸣音亢进。

3.预防

1)鼻饲液配制过程中应防止污染,每日配制当日量,于4冰箱内保存。袋中的营养液悬挂不超过8小时;食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。

2)鼻饲液温度以37~42最为适宜。冬天可使用加温器或把输液皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。

3)鼻饲液浓度由低到高,尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(300mmol/L)的溶液;量由少到多,每次鼻饲液量不超过200ml;灌注速度由慢到快,滴速开始40~80ml/h3~5日后增加到100~125ml/h,直到患者能耐受的营养需要量,认真评估患者的饮食习惯,对牛奶、豆浆不耐受者,要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。选用低脂、为含乳糖的营养液。    

4.处理流程

患者出现腹泻症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(菌群失调患者,可口服乳酸菌制剂;有肠道真菌感染者,给予抗真菌药物;严重腹泻无法控制时可暂停喂食;腹泻频繁者,保持肛周皮肤清洁干燥,可用温水轻拭后涂氧化锌或鞭酸软膏,防止皮肤溃烂)→安抚患者及家属→观察病情并记录→床旁交接班。

(三)胃食管返流、误吸

1.原因

年老、体弱或有意识障碍的患者贲门括约肌松弛而造成返流。

鼻饲液灌入速度过快、量过多,胃内容物潴留过多,腹压增高引起返流。

吞咽功能障碍导致分泌物或食物误吸引起呛咳及吸入性肺炎。

2.临床表现

在鼻饲过程中,患者突然出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者还可出现体温升高、咳嗽等症状,肺部可闻及湿性??艉退?萆?P夭?/SPAN>X线片有渗出性病灶或肺不张。

3.预防

1)选用管径适宜的胃管,坚持匀速、限速滴注原则。

2)昏迷患者翻身应在管饲前进行,以免胃因受机械性刺激而引起返流。

3)危重患者,鼻饲前应吸净气道内痰液,以免鼻饲后吸痰憋气使腹内压增高引起返流。鼻饲时和鼻饲后取半坐位,借重力和坡床作用可防止返流。

4)肠内营养时辅以胃肠动力药(吗丁啉、西沙必利、胃复安)可解决胃轻瘫、返流等问题,一般在喂养前半小时由鼻饲管注入。在鼻饲前先回抽,检查胃储留量。鼻饲过程中保持头高位30℃~40或抬高床头20℃~30,能有效防止返流,注意勿使胃管脱出。

4.处理流程

出现胃食管返流、误吸症状(呛咳、呼吸困难)→立即停止管饲→取头低右侧卧位→吸净气道内异物(气管切开者可经气管套管内吸引)→胃管接负压瓶→抽吸胃内容物→防止进一步返流→有肺部感染迹象者遵医嘱用抗菌药物。

(四)胃潴留

1.原因

一次喂饲的量过多或间隔时间过短;胃排空障碍,营养液潴留于胃内(重型颅脑损伤患者多发)。

2.临床表现

腹胀,鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量>150ml,严重者可引起胃食管返流。

3.预防

1)每次鼻饲的量不超过200ml,间隔时间不少于2小时。

2)每次鼻饲完后,可协助患者取半坐卧位,以防止潴留胃内的食物返流入食管。

3)在患者病情许可的情况下,鼓励其多床上及床边活动,卧床者可增加翻身次数,以促进胃肠功能恢复,并能依靠重力作用加快胃排空,预防和减轻胃潴留。

4.处理流程

患者出现胃潴留症状→抽出胃内残留物→报告医生→遵医嘱采取相应的措施(胃肠减压;重病患者给予胃复安10mg肌肉注射,每6小时一次,加速胃排空)→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。

(五)恶心、呕吐

1.原因

常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。

2.临床表现

患者可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等,吐出胃内及肠内容物。

3.预防

1)鼻饲溶液输注的速度以递增的方法输入,一般每日1000ml,逐步过渡到常20002500ml,分46次平均输注,每次持续3060min,最好采用输液泵24h均匀输入法。

2)溶液温度保持在40左右可减少对胃肠的刺激。

4.处理流程

患者出现恶心、呕吐症状→减慢鼻饲液输注速度→立即报告医生→保持呼吸道通畅→遵医嘱采取相应的措施→安抚患者→观察病情并记录。

六)鼻、咽、食道黏膜损伤和出血

1.原因

1)患者不配合自行拨出胃管及反复多次插管损伤鼻、咽及食道黏膜。

2)长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻、食道黏膜糜烂。

2.临床表现

患者感咽部不适、疼痛、吞咽困难及食管灼热等,检查有口腔、鼻黏膜糜烂、出血,有感染时,可出现发热。

3.预防

1)操作前向患者做好解释说明,取得患者的充分合作。

2)置管动作要轻、慢,应注意避开鼻中隔前下部的“易出血区”。插管不畅时,切勿暴力,以免损伤鼻、咽、食管黏膜。

3)长期鼻饲者,每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻12次,防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜烂。每周更换胃管1次,晚上拔出,翌晨再由另一鼻孔插入。

4.处理流程

患者出现鼻、咽、食道黏膜损伤和出血症状→立即报告医生→评估损伤部位及程度→遵医嘱采取相应的措施(鼻腔黏膜损伤较轻者局部涂金霉素眼药膏;出血量较多时,可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血;咽部黏膜损伤可予以地塞米松、庆大毒素等雾化吸入,每天2次,每次20分钟以减轻黏膜充血水肿;食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物,如雷尼替丁、黏膜保护剂麦滋林等)→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十、大量不保留灌肠操作并发症的预防及处理流程

 

大量不保留灌肠是指将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠,以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物,达到确定诊断和治疗目的和方法。常用于解除便秘、肠胀气;清洁肠道,为肠道手术、检查或分娩患者作准备;灌入低温液体,为高热患者降温等。执行该操作时,有发生并发症的风险,如虚脱、肠道黏膜损伤、出血,肠穿孔、水中毒及电解质紊乱、肛周皮肤受损、大便失禁等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)虚脱

1.原因

1)老年体弱、全身状况差或患者有严重心肺疾病患者。

2)灌肠液温度过低,致使肠道痉挛。

3)灌肠次数过多,速度过快过量。

4)患者精神紧张及空腹情况下操作。

2.临床表现

患者突然感恶心、头晕、面色苍白、全身出汗甚至晕厥。

3.预防

1)操作前做好解释,消除患者紧张心理,取得其理解与配合。

2)灌肠液温度应稍高于体温,约39~41,不可过高或过低。(高热患者灌肠降温者除外)。

3)灌肠速度应根据患者的身体状况、耐受力调节合适的流速,年老体弱、全身状况差或患有严重心肺疾患者灌肠应低压缓慢灌入。

4.处理流程

患者出现虚脱症状→立即停止灌肠→协助患者取平卧位、保暖→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施(一般休息片刻后可缓解或恢复正常;如与饥饿有关,清醒后给予口服糖水等;如休息片刻后未缓解,给予吸氧,必要时静脉注射葡萄糖等)→安抚患者及家属→密切观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(二)肠道黏膜损伤、出血

1.原因

1)医护人员为患者灌肠操作时未注意直肠的生理弯曲,操作粗暴、强行插管引起机械性损伤。

2)灌肠溶液温度过高,可致肠黏膜烫伤。

3)使用的肛管过粗或质地较硬,反复插管引起肠黏膜水肿、损伤出血。

4)为兴奋、躁动、行为紊乱患者进行灌肠时,因患者不配合操作,护士用力不均也易造成肠黏膜损伤。

2.临床表现

  患者感觉肛门疼痛,排便时加剧;损伤严重时肛门滴血或排便带有血丝、血凝块。

3.预防

1)全面评估患者身心状况,有无禁忌症。

2)插管前,向患者详细解释其目的、意义,使之接收并配合操作。

3)操作时,屏风遮挡保护患者隐私,使其精神放松。

4)插管前常规用液体石蜡充分润滑肛管前端,以减少插管时的摩擦力;操作时顺应肠道解剖结构,手法轻柔,忌强行插入、来回抽插及反复插管。

5)选择粗细 合适、质地柔软的肛管。

6)插入深度要适宜,不要过深。成人插入深度约7~10cm,小儿插入深度约4~7cm

4.处理流程

    患者出现肠道黏膜损伤、出血症状→立即停止灌肠、协助患者取平卧位→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应的措施(建立静脉输液通道,根据病情遵医嘱应用相应的止血药物或局部治疗;发生肠穿孔、肠破裂,按肠穿孔、肠破裂处理)→安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(三)肠壁穿孔

1.原因

1)医护人员操作时动作粗暴,特别是遇到插管有阻力时用力过猛。易造成肠壁穿孔。

2)肛管质地粗硬或反复多次插管。

3)灌入液量过多,肠道内压力过大。

4)患者不配合操作、护士用力不均也易造成肠壁穿孔。

5)给急腹症、消化道出血患者灌肠易引起肠穿孔。

2. 临床表现

   灌肠过程中患者突然感觉下腹部疼痛,同时肠道可出现出血;查体腹部有压痛或反跳痛;腹部B超可发现腹腔积液。

3. 预防

1)选用质地适中,大小、粗细合适的肛管。操作前先用液体石蜡油润滑导管。

2)插管时动作要轻柔缓慢,若遇有阻力时,要回抽导管或轻转导管,同时请患者深呼吸放松腹壁,切忌粗暴用力。

3)对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行灌肠操作。

4)急腹症、消化道出血患者禁忌灌肠。

5)液体灌入时保持一定的灌注压力和速度,灌肠袋内液面距患者肛门高度约40~60cm;伤寒患者不得高于30cm,灌入液量不超过500ml

4. 处理流程

患者出血肠壁穿孔症状→立即停止灌肠、协助患者取平卧位→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应措施(立即建立静脉通道;给予吸氧、心电监护,严密灌肠患者的生命体征;对需手术者积极完善术前准备,尽早手术)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(四)水中毒、电解质紊乱

1.发生原因

1)反复用一种液体如清水或盐水灌肠液灌肠时,大量液体经大肠黏膜吸收。

(2)灌肠后应排便异常增多,丢失过多的水、电解质导致脱水或低钾、低钠血症。

2.临床表现

    水中毒者早期表现为烦躁不安,继而嗜睡、抽搐、昏迷,查体可见球结膜水肿;脱水患者诉口渴,表现皮肤干燥、心动过速、血压下降、尿量减少等;低钾血症者诉软弱无力、腹胀、肠鸣音减弱,可出现心律失常,心电图可见STT改变和出现U波。

3.预防

(1)全面评估患者,尤应注意患有心、肾疾病、老年或小儿等患者。

(2)为提高灌肠效果,清洁灌肠前,嘱患者做好饮食方面的准备(肠道准备前3~5天进无渣半流质饮食,前1~2天进流质饮食)。

(3)清洁灌肠前禁用一种液体如清水或盐水反复多次灌洗。

(4)灌肠时可采用左侧膝胸体位,便于吸收,以减少灌肠次数。

(5)肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠,充血性心力衰竭和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠。

4.处理流程

    患者出现水中毒、脱水、电解质紊乱→立即停止灌肠并使患者平卧→报告医生→遵医嘱采取相应的措施(建立两路静脉通道,为患者输注林格液体及4%氯化钠注射液,以补充电解质;运用甘露醇、呋塞米以减轻脑水肿;给予镇静剂,以减轻患者抽搐;给予胃肠减压,以减轻患者腹胀;给予吸氧、心电监护)→严密观察病情变化,密切观察尿量和尿比重并记录→做好床旁交接班。

()肛周皮肤受损

1.发生原因

1)患者灌肠后排便次数增多,大便刺激皮肤受损。

2)使用便器按摩致使肛周皮肤损伤。

2.临床表现

患者诉肛周疼痛,肛周皮肤出现红肿、破溃。

3.预防

1)患者大便后及时清洗擦干肛门及肛周皮肤,必要时使用皮肤护肤粉,保持患者肛周局部清洁、干燥。

2)正确使用便盆,不可硬塞、硬拉,必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉,防止擦伤皮肤。

4.处理流程

患者出现肛周皮肤破损→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱对症治疗(轻度皮肤破损使用皮肤护肤粉,同时用TDP灯照射治疗,每天2次,每次15~30分钟;肛周皮肤受损严重者,外科无菌换药处理伤口)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

(六)大便失禁

1.发生原因

1)长时间留置肛管,降低了肛门括约肌的反应,甚至导致了肛门括约肌永久性松弛。

2)清洁灌肠时,患者心情紧张造成排便反射控制障碍。

3)操作粗暴,损伤肛门括约肌或其周围的血管或神经。

2.临床表现

大便不由自主地由肛门排出。

3.预防

1)需肛管排气时,一般不超过20分钟,必要时可隔2~3小时后重复插管排气。

2)消除患者紧张不安的情绪,必要时适当使用镇静剂,鼓励患者加强意识以控制排便。

3)帮助患者重建控制排便的能力,鼓励患者尽量自己排便,助患者逐步恢复其肛门括约肌的控制能力。

4.处理流程

患者出现大便失禁→床上铺橡胶(或塑料)单和中单或一次性尿布→每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤,保持皮肤干燥→必要时,肛门周围搽软膏以保护皮肤,避免破损感染。

 

 

 

 

 

 

 

十一、氧气吸入法操作并发症的预防及处理流程

 

    氧气吸入法是指通过给氧,提高动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2),增加动脉血氧含量(CaO2),纠正各种原因造成的缺氧状态,促进组织的新陈代谢,维持机体生命活动的一种方法。执行该操作时,有发生并发症的风险,如气道黏膜干燥、无效吸氧、氧中毒、呼吸抑制、晶体后纤维组织增生、肺组织损伤等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)气道黏膜干燥

1.原因

氧气吸入前未湿化或湿化不充分,引起气道黏膜干燥。

吸氧流量大,氧浓度》60%

2.临床表现

出现呼吸道刺激症状:刺激性咳嗽,无痰或痰液粘稠,不易咳出。部分患者有鼻衄或痰中带血。

3.预防

1)及时补充氧气湿化瓶内的湿化液。对有张口呼吸习惯的患者,指导其配合改用鼻腔呼吸,减轻气道黏膜干燥的发生,对病情严重者,可用湿纱布覆盖口腔,定时更换湿纱布。

2)根据患者缺氧情况调节氧流量,轻度缺氧1~2L/min,中度缺氧2~4L/min,重度缺氧4~6L/min,小儿1~2L/min。吸氧浓度控制在45%以下。

3)使用湿热的湿化液装置能防止气道黏膜干燥。

4.处理流程

患者出现气道黏膜干燥症状(呼吸道刺激症状)→给予超声雾化吸入→长期吸氧者床旁使用加湿器→安抚患者及家属。

(二)无效吸氧

1.原因

1)中心供氧或氧气瓶气压低,吸氧装置连接不紧密。

2)吸氧管扭曲、堵塞、脱落。

3)吸氧流量未达病情要求。

4)气管切开患者采用鼻导管(鼻塞)吸氧,未能有效进入气管及肺。

5)气道内分泌物多、干燥,而未及时吸出,导致氧气不能进入呼吸道。

2.临床表现

患者自感空气不足、呼吸费力、胸闷【烦躁、不能平卧。查体:呼吸急促,胸闷,缺氧症状无改善,氧气压下降,口唇及指(趾)甲床紫绀、鼻翼翕动。呼吸频率、节律、深浅度均发生改变。

3.预防

1)检查氧气装置、供氧压力、管道连接是否漏气,发现问题及时处理。

2)吸氧前检查吸氧管的通畅性,吸氧管要妥善固定,避免脱落、移位。在吸氧过程中随时检查吸氧导管有无堵塞。

3)遵医嘱或根据患者的病情调节氧流量。

4)对气管切开的患者,采用气管套管供给氧气。

5)及时清除呼吸道分泌物,保持气道通畅。

6)吸氧过程中,严密观察患者缺氧症状有无改善,并定时监测患者的血氧饱和度。

4.处理流程

出现无效吸氧→立即查明原因→采取相应的处理措施,恢复有效的氧气供给。

(三)氧中毒

1.原因

1)患者对氧过敏或耐力下降。

2)吸氧过程中,患者或家属擅自调节吸氧装置,加大氧气流量。

3)长时间高浓度给氧(氧浓度高于60%,吸氧持续时间超过24小时),能导致肺泡气和氧分压升高,使血液与组织细胞间氧分压差升高、氧弥散加速,组织细胞因获氧过多而中毒。

2.临床表现

1)肺型氧中毒:氧中毒的特点是肺实质改变,如肺泡壁增厚、出血。患者即可胸骨后锐痛、烧灼感,咳嗽、恶心、呕吐、烦躁不安、面色苍白、胸痛等。

2)脑型氧中毒:可出现视觉、听觉障碍或抽搐、晕厥等神经症状,严重者科昏迷、死亡。

3.预防

1)严格掌握吸氧指征、停氧指征。选择恰当给氧方式。

2)严格控制氧吸入的浓度和时间。一般吸氧浓度不超过45%60%~80%的氧吸入时间不能超过24小时,100%的氧吸入时间不能超过12小时。根据氧疗情况,及时调整吸氧流量、浓度和时间,避免长时间高流量吸氧。

3)对氧疗患者做好健康教育,告诫患者吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。

4.处理流程

患者出现氧中毒症状→立即降低吸氧流量→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应处理措施→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

(四)二氧化碳潴留

1.原因

1)慢性缺氧患者高浓度给氧。因慢性缺氧患者长期二氧化碳分压高,其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉和主动脉弓化学感受器,沿神经上传至呼吸中枢,反射性地引起呼吸。高浓度给氧,则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失,导致呼吸抑制,二氧化碳滞留更严重。

吸氧过程中,患者或家属擅自调节吸氧装置,加大氧气流量。

2)患者自主呼吸减弱。

2.临床表现

神志模糊,嗜睡,脸色潮红,呼吸浅、慢、弱,皮肤湿润,情绪不稳,行为异常。

3.预防

1)对长期缺氧或二氧化碳潴留并存的患者,应低浓度、低流量持续给氧,氧浓度控制在1~2L/min

2)注意监测血气分析结果,以纠正低氧血症。维持PaO260mmhg,以不升高PaCO2为原则。

3)加强病情观察,将该类患者用氧情况、效果列为床边交接班内容。

4)加强健康宣教,对患者及家属说明低流量吸氧的特点和重要性,避免患者或家属擅自调大吸氧流量。

4.处理流程

患者出现二氧化碳潴留症状→立即调整氧流量1~2L.min→报告医生、护士长→遵医嘱使用呼吸兴奋剂→加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅,促进二氧化碳排出→经上述处理无效者建立人工气道进行人工通气→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班。

(五)晶体后纤维组织增生

1.原因

新生儿,尤其是早产低体重儿,长时间高浓度氧气吸入会引起此并发症。

临床表现

视网膜血管收缩,视网膜纤维化,临床上可造成视网膜变性、脱离、继发性白内障、继发性青光眼、斜视、弱视,最后出现不可逆的失明。

预防

对新生儿,尤其是早产儿低体重儿勿长时间、高浓度吸氧,吸氧浓度小于40%

对于长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查。

处理流程

患者出现晶体后纤维组织增生症状→遵医嘱处理(尽早手术治疗)→安抚家属。

肺组织损伤

发生原因

给患者进行氧疗时,在没有调节氧流速的情况下,直接与鼻导管连接进行吸氧,导致大量高压、高流量氧气在短时间内冲入肺组织所致。

临床表现

呛咳、咳嗽、严重者产生气胸。

预防

在调节氧流量后,供氧管方可与鼻导管连接。

调节氧流量时,应拔下吸氧管患者端,调节好所需的氧流量再将氧气管末端接入患者鼻腔。

处理流程

出现肺组织损伤→及时将氧流量降低→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应处理措施(呛咳、咳嗽着给予平喘、止咳药物及雾化治疗;对于张力性气胸安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出)→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十二、吸痰法操作并发症的预防及处理流程

 

   吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出,以保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。临床上吸痰装置有中心负压装置(中心吸引器)、电动吸引器两种、执行该操作时,有发生并发症的风险,如低氧血症、呼吸道黏膜损伤、感染、心率失常、气道痉挛等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)低氧血症

 1.原因

  1)吸痰时中断供养时间过长,导致机体缺氧。

  2)吸痰过程中的负压抽吸降肺内氧气吸出,而从吸痰管周围卷入的气体氧浓度较低,致使患者缺氧。

  3)吸痰时负压过高、吸痰管过粗、吸痰时间过长、吸痰管插入过深、患者剧烈咳嗽等影响患者呼吸或吸入气体中氧气不足,均可造成低氧血症。

  4)操作前未将吸氧浓度提高,吸痰时可带走氧气,致使吸痰后患者缺氧。

2.临床表现

轻者表现为呼吸、脉搏加快;严重者表现为发绀、神志淡漠或烦躁不安、张口呼吸、甚至呼吸心跳停止、动脉血氧饱和度下降,血气分析可见动脉氧分压下降。

3.预防

1)选择合适型号的吸痰管。吸痰管的外径不可超过气管插管内径的1/2.

2)根据患者的血氧饱和度及病情按需吸痰。

3)吸痰管插入深度及吸痰时间要适宜,每次吸痰时间<15s,两次间隔应至少3-5min,让患者有适当的时间通气和氧合。

4)吸痰过程中患者出现咳嗽,应暂停操作,让患者降深部痰液咳出后再继续。

5)为使用呼吸机机械通气或正在吸氧的患者吸痰,不宜脱离呼吸机或拔出供养管时间过长,气体前、反应吸入纯氧或高流量氧1-2分钟,上呼吸机者应予100%纯氧5分钟,以提高血药浓度。

6)吸痰过程中注意密切观察患者面色、呼吸、心率、心律、血氧饱和度的变化。

4.处理流程

  患者出现低氧血症→立即停止吸痰→给予高流量吸氧或给予面罩加压血氧→报告医生→遵医嘱采取相应处理措施(酌情适时静脉注射阿托品、氨茶碱、地塞米松等药物,必要时进行机械通气)→严密观察病情并做好记录。

(二)呼吸道黏膜损伤

 1.原因

 1)吸痰管质地硬、粗糙,容易损伤呼吸道黏膜。

 2)吸痰操作不当,如动作粗暴、反复插管、插管过深、用力过猛、吸引时间过长、负压过大等,均可导致黏膜损伤。

 3)带负压插入吸痰管,负压吸附呼吸道黏膜造成损伤。

 4)患者操作时不合作造成黏膜损伤。

2.临床表现

     患者感觉胸骨后疼痛,呼吸道黏膜可见破溃、充血肿胀、渗血,甚至出血。吸痰时可吸出血性痰。

3.预防

1)选用质地柔软、型号适当的吸痰管:成人一般选用12-14号吸痰管;婴幼儿选用10号;新生儿常选用6-8号,如从鼻腔吸痰尽量选用6号。有气管插管或气管切开者,吸痰管的外径应小于气管导管或气管切开套管内径的1/2

2)吸痰管插入长度适宜:口咽吸引时,插入导管长约15cm;鼻咽吸引时插入导管长度为患者鼻尖至耳垂的距离,约16cm;经鼻气管内吸引时,成人约为20cm,儿童14cm,婴儿8cm。有气管插管者,则超过气管导管1~2cm,避免插入过深损伤黏膜;

3)插入时动作轻柔,不可用力蛮插;禁止带负压插管;抽吸时,严禁上下提插。

4)每次吸痰的时间不宜超过15秒。

5)根据患者情况及痰液黏稠度调节负压,一般成人40.0~53.3KPa,儿童<40.0KPa,婴幼儿13.3~26.6KPa,新生儿<13.3KPa。在吸引口腔分泌物时,通过手控制负压孔,打开、关闭反复进行,直至吸引干净。

6)对于烦躁不安和极度不合作者,吸痰前可酌情予以镇静。

4.处理流程

患者出现口鼻腔黏膜损伤症状→立即停止吸痰→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应的措施(发生鼻腔黏膜损伤,可外涂抗生素软膏;发生气管黏膜损伤,可选用生理盐水加庆大霉素或阿米卡星等抗菌药物进行超声雾化吸入;发现患者口腔黏膜糜烂、渗血等,可用复方氯已定含漱液或硼砂漱口液、过氧化氢、碳酸氢钠洗口以预防感染)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录→做好床旁交接班。

(三)感染

1.原因

 1)操作者没有严格执行无菌技术操作原则:①操作时未戴无菌手套。②使用的吸痰管被污染。③吸痰管和冲洗液更换不及时。④吸口鼻腔与吸气管内分泌物的吸痰管混用等。

 2)呼吸道黏膜局部抵抗力下降导致感染;呼吸道分泌物南黏稠,分泌物不易咳出,致下呼吸道炎症改变。

 3)各种导致呼吸道黏膜损伤的原因,严重时均可引起感染。

2.临床表现

 口鼻局部黏膜充血、肿胀、疼痛,有时有脓性分泌物;肺部感染时出现寒战、高热、痰多、黏液痰或脓痰,听诊肺部有湿??簦?/SPAN>X线检查可发现散在或片状阴影,痰液培养可找到致病菌。

3.预防

1)吸痰时严格遵守无菌技术操作原则。

2)吸口、鼻腔及气管内的痰液的吸痰管要分开,不能混用。吸痰管一次性使用。

3)冲洗口腔用和气道用的吸痰管液要分开并做好标识,定时更换。吸引瓶内吸出液应及时倾倒更换。

4)加强口腔护理。

5)采取防止呼吸道黏膜损伤的一系列措施,避免华盛顿黏膜损伤。

4.处理流程

患者出现感染症状→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(肺部感染时行痰液培养,做药物敏感试验;出现全身感染时行血培养;根据药敏试验结果选择抗菌药物静脉用药;适当的含漱液进行口腔护理;痰液黏稠者,应用生理盐水40ml加庆大霉素8U、糜蛋白酶4000U行雾化吸入,每天3次;必要时根据患者的症状给予地塞米松或氨茶碱,以便稀释痰液,易于排痰或吸痰)→安抚患者及家属→严密观察病情并记录。

(四)心率失常

1.原因

1)吸痰操作造成患者短暂性呼吸道不完全阻塞以及肺不张引起的缺氧和二氧化碳蓄积。

2)吸痰管插入较深,吸引管反复刺激气管隆突引起迷走神经反射,严重时致呼吸心跳骤停。

3)吸痰的刺激使儿茶酚胺释放增多或导致插入气管刺激其他感受器所致。

4)各种导致低氧血症的原因,严重时均可引起心律失常甚至心跳骤停。

2.临床表现

轻者可无症状,重者出现乏力、头晕、心痛等症状,听诊心律不规则,严重者可致心跳骤停。心电图检查可确诊。

3.预防

1)吸痰时出现低氧血症是引发心律失常的根本原因,所有防止低氧血症的措施均适合于防止心律失常。

2)吸痰过程中注意观察病情,监测心率、脉搏、心律,如发现心律失常,立即停止操作,保持呼吸道通畅,并给予吸氧或家电吸氧浓度。

4.处理流程

一旦发生心跳骤停→立即停止吸痰,启动心肺复苏程序→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取积极有效的救治措施(吸氧或加大吸氧浓度;发生心搏骤停,立即施行准确有效的胸外心脏按压,开放静脉通道,同时准备行静脉或心内注射肾上腺素等复苏药物;持续心电监测,准备好电除颤器、心脏起搏器,心率恢复后予以降温措施行脑复苏)→严密观察病情并做好记录→安抚患者及家属→做好床旁交接班。

(五)气道痉挛

     1.发生原因

      多见于支气管哮喘史的患者,吸痰时插管刺激引起气道痉挛。

     2.临床表现

     吸痰过程中或吸痰操作后患者突发呼吸困难,伴喘鸣、咳嗽。

     3.预防

     对于气道高敏感的患者,吸痰前气道内滴入少量1%利多卡因,可防止气道发生痉挛,也可给予组胺拮抗剂预防。

4.处理流程

患者出现气道痉挛→立即停止吸痰→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应的措施(给β2受体兴奋剂吸入等)→安抚患者及家属→严密观察病情并做好记录→床旁交接班。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十三、床上洗头操作并发症的预防及处理流程

 

床上洗头是为维持卧床患者舒适的重要护理操作之一。目的是去除头皮屑及污物,使头发清洁;按摩头皮,促进血液循环;使患者舒适,促进患者身心健康。主要适用于不能下床,同时病情允许床上洗头的患者。执行该操作时,有发生并发症的风险,如烫伤,头痛、水流入眼及耳、头部皮肤破损等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

() 烫伤

1. 原因

(1) 水温过高。

(2) 患者感觉功能障碍。

2. 临床表现

局部皮肤发红,甚至出现水疱。

3.预防

(1) 为患者洗头前,用水温计测量好水温,水温以40℃~45℃为宜。

(2) 洗头前先用手棒少许热水于患者头部试温,询问患者感觉。

(3) 洗头过程中注意观察头部局部皮肤的变化。

4. 处理流程

患者出现烫伤→立即停止洗头→评估烫伤程度→报告医生、护士长→遵医嘱给予局部用药→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

() 头痛

1. 原因

(1) 洗头水温过低,由于冷水刺激导致神经高度紧张产生应激反应,引发紧张性头痛;由于冷水的刺激造成头皮血管收缩,脑血管容量减少,血压升高,引起血管性头痛。

(2) 洗头后未及时擦干头发而受凉,引发头痛。

2. 临床表现

患者出现头痛,常局限于头颅上半部,包括眉弓、耳廓上缘和枕外隆突连线上的疼痛。

3. 预防

(1) 根据季节开窗或关窗,室温以22℃~26℃为宜。

(2) 用水温计测量好水温,水温以40度~45度为宜。

(3) 洗头过程中随时观察病情变化,如面色、脉搏、呼吸有异常时,询问患者有无不适,发现异常,应停止操作。

(4) 洗头后及时用干毛巾擦干头发,避免受凉。

4. 处理流程

患者出现头痛→查找头痛原因→嘱其卧床休息→报告医生→遵医嘱采取相应措施→安抚患者→观察病情。

() 水流入眼、耳

1. 原因

(1) 洗头前未使用纱布遮盖患者眼部,导致洗发污水流入眼部。

(2) 洗头前未使用棉球堵塞外耳道入口,导致洗发污水流入耳道。

(3) 护士操作粗暴,导致洗发污水流至眼、耳部。

2. 临床表现

洗发后患者结膜发红、双眼刺痛、外耳道不适等。

3.预防

(1) 为患者洗头前,使用纱布遮盖患者眼部,棉球堵塞外耳道入口,洗发中注意观察,发现纱布,棉球浸湿或脱落应及时更换。

(2) 护士执行洗头操作应动作轻柔,避免将洗发污水流至眼、耳部。

4. 处理流程

(1) 洗头水流入眼睛→立即用大量清水冲洗→用纱布擦拭眼内水分→若眼睛发红或刺痛、则遵医嘱用药预防感染→安抚患者。

(2) 洗头水进入耳→将进水侧耳廓朝下,同时用手拉扯耳廓,把耳道拉直后一段时间,让水流出→或将进水侧耳廓向下,用同侧手掌紧压耳廓上,嘱患者屏住呼吸,数秒针后迅速松开手掌,连续几次后水便会被吸出→用棉球、棉签轻轻放入耳道把水吸出→如患者出现耳鸣、耳痛、头痛等不适感→报告医生查看患者→遵医嘱用药→安抚患者。

() 头部皮肤破裂

1. 原因

(1) 护士指甲过长,操作粗暴,抓破患者皮肤。

(2) 洗头后护士取下保护眼部纱块时动作过猛,造成固定纱块胶布处表

皮撕脱。

2. 临床表现

洗头后患者头面部皮肤破损,表皮撕脱。

3.预防

(1) 为患者洗头前,护士应修剪指甲。

(2) 操作时使用指腹为患者清洗头部皮肤,避免使用指甲挠抓,注意动作轻柔。

(3) 对年老、水肿等皮肤薄弱的患者,护士洗头后取下胶布应小心轻柔。

4. 处理流程

患者头皮破损→立即停止洗头→查看破损情况→安抚患者→局部涂擦0.5%碘伏→严重时报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十四、床上擦浴操作并发症的预防及处理流程

 

皮肤的清洁与护理可促进皮肤的血液循环,增强皮肤排泄功能,预防皮肤感染和压疮等并发症的发生,同时满足患者身体舒适和清洁的需要。执行该操作时,有发生并发症的风险,如烫伤、个人隐私暴露、皮肤破损、坠床、管道牵拉、扭曲或脱落等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)烫伤

1.原因

1)水温过高

2)患者感觉功能障碍。

2.临床表现

局部皮肤发红,甚至出现水疱。

3.预防

1)为患者擦浴前,用水温计测量好水温,水温以4045℃为宜。

2)擦浴前先用手臂测试温度。

3)擦浴过程中注意观察局部皮肤的变化。

4.处理流程

患者出现烫伤→立即停止擦浴→评估烫伤程度→报告医生、护士长→遵医嘱给予局部用药→安抚患者→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(二)个人隐私暴露

1.原因

操作人员保护患者隐私意识不强。

2.临床表现

患者躯体隐私外露。

3.预防

1)关闭门窗、屏风遮挡,将大单盖于患者身上,保护患者个人隐私。

2)擦浴过程中尽量减少患者身体不必要的暴露,既防止受凉,又防止个人隐私暴露。

4.处理流程

患者个人隐私暴露 →立即遮挡,做好补救措施→关闭门窗、屏风遮挡→安抚患者。

(三)皮肤破损

1.原因

1)护士指甲过长,擦浴中抓破患者皮肤。

2)护士操作粗暴,水肿、年老体弱皮肤脆弱患者容易皮肤损伤。

2.临床表现

擦浴后患者皮肤破损。

3.预防

1)护士执行操作前应修剪指甲。

2)操作时使用毛巾包裹手指处为患者擦浴。

3)护士执行操作应动作轻柔,特别是针对水肿、年老体弱皮肤脆弱的患者。

4.处理流程

患者皮肤破损→立即停止擦浴→查看破损情况→局部涂擦0.5%碘伏→严重时报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部

(四)坠床

1.原因

护士操作前未对患者实施保护措施,操作中对年老、虚弱昏迷、幼儿等患者翻身时动作粗暴, 导致患者从床上滑落摔伤。

2.临床表现

患者从床上滑落,出现相应部位损伤。

3.预防

1)操作前告知患者配合操作的要点,切勿无操作人员指令自主移动。

2)操作前固定移动床的刹车,根据患者情况使用相应的保护工具,如床栏、约束带等。

3)操作中,随时注意患者体位移动,防止坠床。单人操作时,不得将两侧床栏同时放下,操作者应站于放下床栏侧操作,以便时刻防护患者坠床。

4.处理流程

患者发生坠床→立即报告医生、护士长→ 评估伤情后再搬动→取合适体位→检查受伤部位及严重程度(必要时拍X光片)→ 做好抢救准备 →遵医嘱采取相应措施(轻度皮肤破损,用0.5%碘伏涂擦;出血较多时用无菌敷料压迫止血;皮下血肿行局部冷敷;骨折或肌肉、韧带损伤等情况请骨科会诊;头部跌伤,出现意识障碍等严重情况时,迅速建立静脉通道、心电监护、吸痰、吸氧等)→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(五)管道牵拉、扭曲或脱落

1.原因

1)护士操作前未妥善固定导管。

2)护士操作动作粗暴,导致患者管道脱落。

2.临床表现

管道牵拉患者出现疼痛、置管局部出血等;管道折叠扭曲出现引流不畅。患者管道脱落,可出现相关临床表现。

3.预防

1)操作前告知患者操作配合的要点及注意事项,取得患者配合。

2)操作前,检查、妥善固定和保护各管道。

3)动作熟练,随时注意保护各管道。

4.处理流程

1)患者诉插管处疼痛→立即检查管道是否牵拉、扭曲→及时松解、拉直、妥善安置管道→保持引流通畅。

2)患者管道脱落→立即报告医生、护士长→评估脱落情况(导管是否完整,脱落处有无损伤出血)→及时正确处理(脱管处伤口有出血、渗液,用无菌敷料覆盖;导管接口处脱落,将导管反折,导管接口处两端消毒后,再进行连接;脑室引流管滑脱时,保持平卧位,不可自行将滑脱的导管送回;“T”管脱落时,暂禁食禁水;胸腔引流管脱落,立即捏闭伤口处皮肤,保持半坐卧位,伤口消毒处理后用凡士林纱布封闭)→安抚患者及家属→观察病情并记录→遵医嘱重新置管(胃管、导尿管、输液等)→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十五、冷敷法操作并发症的预防及处理流程

 

冷敷是用低于人体温度的物质,作用于机体局部,达到止血、止痛、消炎和退热的治疗方法。常用冰袋、冰囊、冰帽、冰槽、冷湿敷法和化学致冷袋等。冷敷可使局部血管和毛细血管收缩,减轻局部充血或出血,控制炎症扩散;可抑制细胞活动,使未稍神经的敏感性降低,而减轻疼痛;冷敷直接接触皮肤,通过物理作用,降低体温。执行该操作时,有发生并发症的风险,如局部冻伤、全身反应、局部压疮等,应注意预防,如不慎发生,应正确处理。

局部冻伤

1.发生原因

1)末梢循环不良,低温下维持血供的小动脉容易发生痉挛,造成局部组织缺血,坏冷。

2)冰袋温度低,持续冰敷用冷时间过长,使局部营养、生理功能及细胞代谢均发生障碍,严重者会发生组织坏死。多见于老年和幼小感觉迟钝患者及昏迷患者。

2.临床表现

局部冻伤可表现局部皮肤颜色变青紫,感觉麻木,局部僵硬,甚至组织坏死。

3.预防

1)一般选择在头、颈、腋窝、腹股沟、胸(避开心前区)、四肢部位冷敷,枕后、耳廓、阴囊等处禁忌用冷,以防过度刺激及冻伤;腹部禁忌用冷防腹泻;心前区禁忌用冷防反射性心跳减慢或发生心率失常,足底禁忌用冷防反射冠状动脉收缩等。刺激、过敏或末梢血管功能有异常(如雷诺氏病)时,应禁忌使用冷敷。

2)冷敷时间不能过长,每3~4小时冷敷一次,每次15~20分钟。

3)对进行冷敷的患者要经常巡视,观察冷敷局部皮肤情况。

4.处理流程

患者肤色变青紫、感觉麻木(静脉血淤积)→立即停止冷敷→局部保暖,以防组织坏死→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(若组织坏死,予以局部清创、造口护理)→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(二)全身反应

1.发生原因

冰敷温度过低,持续时间过长。多见于年老体弱患者及婴幼儿。

2.临床表现

寒战、面色苍白、体温降低。

3.预防

1)定时观察并询问冷敷患者,如有不适及时处理。

2)对感染性休克、末梢循环不良患者,禁止使用冷敷,尤其对老幼患者更应慎用。

4.处理流程

患者出现全身反应→立即停止冷敷→给予保暖等处理→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(三)局部压疮

1.发生原因

翻身时不慎将冰块、冰袋压在身体下,而冰块、冰袋硬度高、有擦伤,与体表面积接触少,受压时间过长,可引起局压疮。

2.临床表现

局部压痕,疼痛不适。

3.预防

1)避免将冰块冰袋压在身下

2)缩短冰敷时间,经常更换冰敷部位。

3)改用化学冰袋或盐水冰袋或柔软酒精冰袋。

4.处理流程

患者发生压疮→立即移除冰袋→报告护士长→查看压疮情况→建立压疮护理记录单→填写压疮上报单→上报医院压疮小组→必要时压疮小组组长组织成员到科室进行会诊并制定护理方案→护士长根据方案组织实施→安抚患者及家属,加强健康教育→严密观察处理效果并做好记录(并定时向压疮管理组长汇报压疮治疗效果)→做好床旁交接班。

十六、热敷法操作并发症的预防及处理流程

 

热敷是用高于人体温度的物质,作用于人体局部,以达到促进血液循环、消炎、解痉和舒适的治疗方法。热敷可使局部血管扩张,改善血循环,促进炎症的消散或局限;温热能降低痛觉神经的兴奋性,有解除疼痛作用;可使局部血管扩张,减轻深部组织充血;对老年人、婴幼儿、体温过低、末梢循环不良者,可用热敷进行保暖,使患者舒适。执行该操作时,有发生并发症的风险,如烫伤、肿胀加重、炎症扩散等,应注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)烫伤

1.发生原因

1)可因局部温度过高引起局部烫伤。热敷器具与皮肤直接接触或用太薄的布包裹热敷器具与皮肤相隔,特别是使用玻璃瓶装热水,其导热效果更易发生烫伤。

2)末梢循环不良者、老人、小孩、知觉迟钝者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反应差,由于患者肢体移动后不经意接触热敷器具,容易导致局部烫伤。

3)热敷器具漏水至烫伤。

2.临床表现

局部皮肤发红工,疼痛、出现水疱。

3.预防

1)治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项,保证热疗安全。

2)根据患者的体质状态、局部组织对热的耐受力不同,选择适宜的水温,一般在60℃~70℃,用于解痉、镇痛时,不超过30分钟,用于保暖时应保持水温。末梢循环不良者、老人、小孩、知觉迟钝者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反应差患者不超过50℃。

3)检查热敷器具的完好性,防漏水烫伤皮肤。热敷器切不可直接触皮肤,应隔一层毛毯或外包一层厚毛巾。热水灌入1/22/3容量,驱尽袋中空气,塞紧袋盖或袋塞,检查有无漏水。

4)严格执行交接班制度,热疗过程严密观察皮肤及生命体征变化、定时检查皮肤,如有皮肤发红,及时给予处理,避免烫伤的发生。

4.处理流程

患者皮肤烫伤→立即停止热敷→评估烫伤程度→报告医生、护士长→遵医嘱给予局部用药→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

肿胀加重、炎症扩散

1.发生原因

对热敷的适应掌握不当,如软组织扭伤国、挫伤早期,48小时内热疗,加重出血和肿胀;化疗药物外漏后误用热敷致使发生皮肤大面积坏死;鼻周围三角区感染用热后,因颅内海绵窦相通的面前静脉血管内有无静脉瓣,使血管扩张而导致炎症扩散至脑部等。

2.临床表现

软组织扭伤、挫伤早期用热后加重局部出血和肿胀,化疗药物外漏后热敷可表现为局部皮肤剧痛、发热、肿胀、变色,继之出现色素沉着,皮肤感觉麻林迟钝,严重者局部皮肤发黑、坏死、溃烂。鼻周围三角区感染用热致脑部炎症,有脑炎相关症状。

3.预防

根据热敷的适应症正确选择热敷。未明确诊断的急腹症、各种脏器出血、软组织损伤初期、面部危险三角区的感染禁用热疗。

4.处理流程

患者局部肿胀加重、炎症扩散→立即停止热敷→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(局部冷敷,使局部血管收缩;局部肿胀疼痛明显者,可行1%普鲁卡因封闭或50%硫酸镁湿敷)→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部

 

 

 

 

 

 

 

十七、约束带的使用并发症的预防及处理流程

 

约束带是用于保护躁动患者,限制身体或肢体活动,防止患者自伤或坠床的保护性器具。目前临床上使用的约束带有;宽绷带.肩部约束带.膝部约束带.尼龙搭扣约束带等。执行该操作时,有发生并发症的风险,如血液循环障碍,皮肤破损,皮下淤血,约束带松脱,肢体麻木,关节僵硬,骨折等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)血液循环障碍

1.原因

1)约束带约束过紧,影响静脉回流。

2)约束时间较长,未定时松懈,导致局部组织长期受压。

3)约束带过紧,使得约束部位压强增大。

4)约束方法错误,患者躁动后越束越紧,影响局部血液循环。

2,.临床表现

约束部位皮肤苍白,紫绀,肿胀,麻木,刺痛,冰冷等,水泡严重者出现水泡或组织坏死。

3. 预防

1)约束带固定松紧适宜,以能伸进1~2手指为原则。

2)定时松懈约束带。连续使用约束带时间不可过长,病情稳定或治疗技术后,应及时解除。需较长时间约束者,每2h松解1次,每次15~30min,,松解期间协助活动肢体,进行局部按摩,为患者翻身。

3)使用过程中需严密观察患者的约束部位的皮肤情况,每次15~30min查看约束部位一次,发现异常情况及时处理。

4 准确记录并床旁交接班,包括约束的原因、解除约束时间等。

5)对于反复使用的约束带应该及时熨平或者采用加厚的方式制作,防止约束带打皱变绳状。

6)使用宽约束带约束(或宽绷带约束),应打成双套结,避免出现假双套结,否则约束带会越拉越紧,紧勒约束部位。每次捆绑约束带后,应进行试拉检查,发现越拉越紧,应及时查找原因和撤除,不可勉强使用。

4.处理流程

患者出现肢体局部循环障碍→立即松解约束→评估伤情→更换约束部位→报告医生,护士长→活动肢体,局部按摩,促进血液回流→安抚患者及家属→遵医嘱采取相应措施(50%硫酸镁溶液湿热敷肿胀部位;理疗;发生局部组织坏死者请外科医生会诊处理)→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(二)皮肤破损、皮下淤血

1.原因

1)未放保护垫,或者护垫移位,局部皮肤受到摩擦,出现破损。

2)保护垫太薄,起不到保护作用。

3)保护垫粗糙,刮伤皮肤。

4)约束带捆绑过紧,导致皮肤磨损或皮下出血。

5)在水肿或病变皮肤处使用约束带,指皮肤破损。

6)床单位班平整,不光滑,或约束肢体附近有锐利、坚硬的物体,躁动肢体与其发生碰撞、摩擦,导致皮肤破损。

2.临床表现

约束部位疼痛,出现皮肤破损、皮下淤血、瘀斑。

3.预防

1)选用透气、干燥、柔软的棉垫作为保护垫。

2)约束带固定松紧适宜并定时松解。(具体同血液循环障碍并发症的预防及处理流程)

3)避免在水肿或有病变的皮肤使用约束带,确实此部位约束不可避免,应加厚衬垫,加强观察。

4)定时检查保护垫,发现移位及时调整,保护垫潮湿应及时更换。

5)保持床单位清洁、平整、安全。床栏给予棉垫或软枕保护,避免躁动肢体与其发生碰撞、摩擦。

4.处理流程

1)患者皮肤破损→立即松解约束带→更换约束部位→评估伤情→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(局部涂擦0.5%碘伏;若发生溃烂、破损,则换药处理)→保持局部清洁、干燥,避免摩擦和受压→安抚患者及家属→记录受损部位皮肤情况→床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

2)患者皮下淤血→立即松解约束→更换约束部位→报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱采取相应措施(淤血严重者,24小时之内给予冷敷,24小时之后给予热疗)→安抚患者及家属→加强局部观察→记录受损部位皮肤情况→床旁交接班。

(三)约束带松脱

1.原因

1)约束带捆绑过松,患者躁动挣脱约束。

2)保护垫滑脱,导致约束带松弛,约束肢体从约束带中滑出。

3)约束带与床栏之间固定不当(约束带在床栏内框中有移动空间),导致患者约束肢体活动范围增大,挣脱约束。

4)行松解护理时,一次性松解约束带太多,导致患者脱离控制,出现危险行。

2.临床表现

约束带单个或多个松脱,患者满意用到约束。

3.预防

1)掌握约束带捆绑松紧度,以能伸进1~2手指为原则并定期检查约束带松紧度。

(2)加强巡视观察,及时调整保护垫位置,避免保护垫滑出。

3)根据床栏结构考虑约束带的固定方法,避免给患者多方向活动留有空间。

4)在松解约束带期间,加强对患者的观察,设专人守护。

5)实施松解护理时,应采用逐个护理的方式进行,即松解约束带应逐个松解,护理后及时还原约束,再行下一个约束部位的松解护理。

4.处理流程

出现约束带松脱→查找原因→重新约束,防止意外事件发生→做好解释、宣教→加强巡视。

(四)肢体麻木、关节僵硬、骨折、神经损伤

1.原因

1)约束肢体没有处于功能位。

2)约束过紧。

3)约束时间较长,肢体长时间未活动而出现肢体麻木和关节僵硬。

4)约束肢体过度伸张,躁动时引发骨折或神经损伤,尤其以手肘部骨折及臂丛神经损伤多见。

2.临床表现

受约束的肢体麻木、关节僵硬、活动障碍;骨折者出现受伤部位畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、局部疼痛、局部肿胀等;臂丛神经损伤者出现肘关节屈曲受限、上肢上举困难或不能做背手动作,困难出现“猿手”、“爪形手”、“垂腕征”、“方肩”、“翼状肩”等表现。

3.预防

1)保持肢体及关节处于功能位。

2)协助患者经常更换体位。

3)每2个小时松解约束带一次,同时行肢体按摩;做被动ROM(关节活动范围)练习,维持关节的活动性。

4)掌握正确的约束方法,避免约束肢体过度伸张和牵拉。

4.处理流程

患者出现肢体麻木、关节僵硬、骨折、臂丛神经损伤等相应症状→立即松解约束带→立即报告医生、护士长→查看评估伤情→查看原因→遵医嘱采取相应措施(肢体麻木和关节教育者给予按摩和做被动ROM练习;骨折者请骨科医生协助处理;神经损伤者给予理疗、功能锻炼、针灸、按摩、推拿、应用神经营养药物)→安抚患者家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→如出现骨折、神经损伤等严重并发症应科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十八、危重患者翻身并发症的预防及时处理流程

 

为危重患者翻身可以预防压疮,增加患者舒适感,同时通过翻身可以观察患者背部皮肤情况、管道情况,未患者实施更换床单等操作,执行该操作时,有发生并发症的风险,如坠床、导管扭曲、脱出、引流液逆流、皮肤擦伤、撞伤、脊髓损伤、关节脱位等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)坠床

1.原因

1)翻身操作用力过猛,翻身幅度过大,导致患者坠床。

2)翻身操作不当,没有把患者移向近侧后再行翻身,导致患者翻身后睡在病床边缘。

3)患者体型高大、肥胖,重心不稳,影响操作者掌握翻身力度。

患者躁动不配合。

2.临床表现

患者坠落于病床下,困难出现创口和出血,创伤部位有压痛、肿胀、功能障碍,也可能出现颅脑损伤、内脏损伤,患者生命体征可出现不稳定的表现,

3.预防

1)掌握翻身力度,翻身动作轻稳,避免暴力推拉。

2)多人操作时、动作协调一致,操作步骤稳、准、轻、快,杜绝用暴力发力、冲击力操作。

3)对于体型高大、肥胖、躁动不配合患者,翻身时应打起对侧床护栏。

4.处理流程

患者发生坠床→立即报告医生、护士长→评估伤情后再搬动→取合适体位→检查受伤部位及严重程度(必要时拍X光片)→做好抢救准备→遵医嘱采取相应措施(轻度皮肤破损,用0.5%碘涂擦;出血较多时用无菌敷料压迫止血;皮下血肿行局部冷敷;骨折或肌肉、韧带损伤等情况请骨科会诊;头部跌伤,出血意识障碍等严重情况时,迅速建立静脉通道、心电监护、吸痰、吸氧等)→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

()导管扭曲、脱出、引流液逆流

1.原因

(1)翻身前没有妥善固定导管,导管受外力牵拉而被拉出。

(2)翻身前没有松开导管和床单位之间的固定,操作中导管在被拉出。

(3)翻身动作过猛,导致管道被拉出。

(4)翻身前没有夹闭引流管,或夹闭器弹开,导致引流液逆流。

(5)翻身后没有及时梳理导管,妥善固定。

2.临床表现

导管扭曲、引流不畅;导管部分或全部脱出;引流液逆流。

3 预防

1)搬运和护送前应妥善安置导管,必要时重新固定或加强固定。

2)受重力或压力影响的引流装置,在搬运前应暂时夹闭引流管,防止引流液逆流。

3)搬运后对所有导管进行检查并固定,保持导管通畅。

4)对躁动患者,应用约束带适当加以约束。

4.处理流程

患者管道脱落→立即报告医生、护士长→评估脱管情况(导管是否完整,脱管处有无损伤出血)→及时正确处理(脱管处伤口有出血、渗液,用无菌敷料覆盖;导管接口处两端消毒后,再进行连接;脑室引流管滑脱时,保持平卧位,不可自行将滑脱的导管送回,“T”管脱落时,暂禁食、禁水;胸腔引流管脱落,立即捏闭伤口处皮肤,保持半卧位,伤口消毒处理后用凡士林纱布封闭)→安抚患者和家属→观察病情并记录→遵医嘱重新置管(胃管、导尿管、输液管)→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(三)皮肤擦伤、撞伤

1.原因

1)患者体型高大,肥胖,翻身时出现拖拽动作,剪切力和摩擦力引发皮肤擦伤。

2)病床上有碎屑,翻身时未清除。

3)患者皮肤水肿或本身有病变。

(4)病床上有硬物,翻身时未移开,发生撞击;或翻身时动作过猛,患者身体撞在护栏上。

2.临床表现

患者皮肤表皮破损、出血;局部出现淤血、疼痛,或出现开放性伤口。

3.预防

(1)对于体型高大,肥胖患者,避免单人翻身操作,采用多人配合协同操作。

2)对于皮肤条件不好的患者,翻身时注意保护皮肤,杜绝拖、拉、拽动作。

3)翻身幅度不可过大,动作轻巧,避免用冲击力翻身。

4)翻身前清理床单位,移开硬的物品,对于不可移开的随身仪器设备,妥善摆放,避免撞击患者。

4.处理流程

患者出现皮肤破损→查看破损情况→严重时报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(用0.5%碘伏轻涂局部,注意保持创面干燥、清洁)→安抚患者及家属→观察病情并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(四)脊髓损伤、椎体关节突骨折

1.原因

1)翻身时没有保持脊椎平直,导致颈椎伤和脊柱骨折的患者神经损伤加重。

2)翻身角度过大。

3)颈椎和颅骨牵引患者翻身时,松脱了牵引。

2.临床表现

患者局部肌肉痉挛、疼痛、活动受限、受伤平面以下单侧或双侧感觉、运动、反射全部或部分丧失;可出现随意运动功能丧失;C8以上水平损伤者可出现四肢瘫痪,C8以下水平损伤者可出现截瘫;出现尿潴溜和充盈性尿失禁;颈脊髓再损伤的患者可出现呼吸肌麻痹,危及生命。

3.预防

1)对于颈椎损伤患者必须实施三人操作的轴线翻身法,专人保护头颈,勿扭曲或旋转患者的头部,以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。

2)对于脊柱骨折患者,翻身时注意保持脊柱平直,避免由于躯干扭曲,加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度,避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。

3)颈椎和颅骨牵引患者翻身时,不可放松牵引。

4.处理流程

患者出现脊髓损伤、椎体关节突骨折相应症状→立即保护好患者头颈部,避免再度扭曲→睡硬板床→报告医生、护士长→评估伤情→做好抢救准备→遵医嘱采取相应措施(根据病情予以吸氧、心电监护;无自主呼吸或呼吸微弱的患者应立即气管插管或气管切开,用呼吸机维持呼吸)→安抚患者及家属→严密观察生命体征(尤其注意呼吸及氧饱和度)→做好床头交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十九、搬运和护送患者操作并发症的预防及处理流程

 

在患者入院、出院、接受检查或治疗时,凡不能自行移动的患者,均需护理人员根据病情选用不同的运送工具,如平车、轮椅或担架等运送患者。执行该操作时,有发生并发症的风险,如坠落意外、管道脱落、误吸窒息、心搏骤停、休克、脊髓损伤、骨折移位或骨折复位后再移位等,要注意预防,如不慎发生,应正确处理。

(一)坠落意外

.原因

(1)操作者用力不当,搬运时不慎摔倒患者。

(2)患者躁动不配合或自行站起下轮椅(平车)。

(3)患者体型高大、肥胖,增加搬运困难者。

(4)患者在轮椅或平车上,无人监护或未踩下刹车,轮椅或平车失控,出现翻车,使得患者坠落。

(5)平车护送途中没有打起护栏。

(6)患者上轮椅和平车之前,没有踩下刹车,轮椅或平车滑动,导致患者过床(车)失败

(7)搬运和护送工具出现故障,如轮椅或平车出现故障,过床中单老化破损等。

.临床表现

患者坠落于地,可能出现骨折、肌肉韧带损伤、脱臼、意识障碍、皮肤擦伤、出血、疼痛等,加重创伤,患者生命体征可出现不稳定的表现。

.预防

(1)掌握搬运力度,搬运动作轻稳,杜绝暴力操作。

(2)对于体型高大、肥胖、躁动不配合患者,避免单人搬运,采用多人搬运操作。

(3)多人操作时,动作协调一致,操作稳、准、轻、快。

(4)搬运和护送之前,检查搬运工具性能,发现故障及时更换,不可勉强使用。

(5)患者上轮椅和平车之前,踩紧刹车,固定轮椅和平车,同时打起对侧护栏。

(6)轮椅护送下坡时,护送人员应反向缓慢、移动轮椅下坡,以防患者坠落,平车护送患者时,患者头部应安置在大车轮侧、足部在小车轮侧,护送人员应站在患者头部,以保证安全护送。

(7)不可把患者单独留在平车上,意识障碍的患者不可单独使用轮椅,转运途中,监护人员密切关注患者,不可离开。

(8)做好宣教,对于轮椅护送的患者,指导患者不可前倾、自行站起或下轮椅,以免摔倒,如身体不能保持平衡者,应系好安全带避免发生意外。护送途中患者的头及背应向后靠,并抓紧扶手,以免发生意外。

.处理流程

患者发生坠地→立即报告医生、护士长→评估伤情后再搬动→取合适体位→检查受伤部位及严重程度(必要时拍X光片)→遵医嘱采取相应措施(疑有骨折或肌肉、韧带损伤或脱臼者,根据跌伤部位和伤情采取后续的搬运方法,以防再受伤害;头部跌伤,出现意识障碍等严重情况时,迅速建立静脉通道?心电监护?氧气吸入等;皮下血肿可行局部冷敷;皮肤破损,出血较多时先用无菌敷料压迫止血,遵医嘱注射破伤风抗毒素等)→安抚患者及家属→观察病情及记录(严密监测生命体征?意识状态的变化,记录坠地发生时间?地点?原因?伤情?病情?处理经过及结果)→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

(二)导管脱落

1.原因

(1)搬运前没有妥善固定导管,搬运时导管被拉出。

(2)搬运前没有松解开导管和床单位之间的固定,搬运时导管被拉出。

(3)搬运时动作过猛,导致管道被拉出。

(4)搬运前没有夹闭引流管,导致引流管逆流。

(5)搬运后没有及时梳理管道或固定不妥善,导致搬运后导管脱落。

2.临床表现

导管扭曲?引流不畅;导管部分或全部脱出;引流液逆流。

3.预防

(1)搬运和护送前应妥善安置导管,必要时重新固定或加强固定。

(2)受重力和压力影响的引流装置,在搬运前应暂时夹闭引流管,防止引流液逆流。

(3)搬运后对所有导管进行检查并固定,保持导管通畅。

(4)对气管插管?气管切开患者,设专人保护导管。

(5)对躁动患者,应用约束带适当加以约束。

4.处理流程

患者管道脱落→立即报告医生?护士长→评估脱落情况(导管是否完整,脱落处有无损伤出血)→及时正确处理(脱管处伤口有出血?渗液,用无菌敷料覆盖;导管接口处脱落,将导管反折,导管接口处两端消毒后,再进行连接;脑室引流管滑脱时,保持平卧位,不可自行将滑脱的导管送回;T管脱落时,暂禁食禁水;胸腔引流管脱落时,立即捏闭伤口处皮肤,保持半坐卧位,伤口消毒处理后用凡士林纱布封闭)→安抚患者及家属→观察病情并记录→遵医嘱重新置管(胃管?导尿管?输液管)→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。

()误吸、窒息

.原因